不同時(shí)期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療伴有視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷的療效比較

李文慶，楊新懷，黃潔蕾，高松哲，鐘雪梅，全嬋娟

0引言

開放性眼外傷是臨床常見的致盲性眼病之一，尤其是伴有視網(wǎng)膜脫離的重度眼外傷。大部分重度開放性眼外傷患者需Ⅱ期行玻璃體切除術(shù)，但玻璃體手術(shù)的時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議。通常的觀點(diǎn)認(rèn)為，眼外傷傷后7～14d行玻璃體手術(shù)較合適，并且10～14d是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，在該時(shí)間手術(shù)能避免因過早手術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥[1-3]。

表1 兩組行玻璃體手術(shù)前眼部損傷情況比較

組別眼數(shù)年齡(x±s,歲)性別(男/女,例)角膜裂傷(眼)晶狀體破裂(眼)脈絡(luò)膜損傷(眼)視網(wǎng)膜脫離≥3個(gè)象限(眼)早期組2435.2±9.321/31417144常規(guī)組1736.7±11.515/2101051 t/χ2-0.501-0.0010.6383.347-P0.6201.0001.0000.5120.1120.382

注：早期組：于傷后6d內(nèi)行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù);常規(guī)組：于傷后7～14d行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。-：采用Fisher確切概率法。

但近年來也有觀點(diǎn)認(rèn)為將手術(shù)時(shí)機(jī)提前，更能促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，提高視力預(yù)后，并可能減少增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(TPVR)的發(fā)生[4-5]。開放性眼外傷尤其是伴有視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷何時(shí)進(jìn)行玻璃體手術(shù)，目前仍無定論；我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)的患者，可以獲得更好的預(yù)后。因此，我們回顧分析了41例合并視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)行微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2013-12/2018-06就診于我院眼科并行玻璃體切除術(shù)的合并視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷患者41例41眼，其中男36例36眼，女5例5眼，年齡15～57(平均35.8±10.1)歲，隨訪時(shí)間3.3～16.3(平均8.0±3.4)mo。致傷原因：異物傷38眼(93%)，爆炸傷1眼，摔傷2眼。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核且與所有入組患者均簽訂知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)出院診斷屬于開放性眼外傷的病例；(2)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并視網(wǎng)膜脫離；(3)所有傷眼無眼部手術(shù)史；(4)術(shù)后隨訪時(shí)間≥3mo。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并眼內(nèi)炎等需行急診手術(shù)治療的患者；(2)Ⅰ期行眼球摘除術(shù)的患者；(3)重要信息丟失的患者；(4)患有糖尿病、高血壓等可導(dǎo)致眼部疾病的全身疾病患者。

1.2方法

1.2.1分組將所有患者分為兩組：(1)早期組于傷后6d內(nèi)(≤6d)行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。(2)常規(guī)組于傷后7～14d行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。

1.2.2治療方法所有患者入院后于24h內(nèi)行Ⅰ期清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中取出前房異物，去除污染嚴(yán)重、壞死、失活的組織，還納其余重要組織如虹膜、視網(wǎng)膜等，縫合傷口，以建立前房，恢復(fù)眼壓。Ⅱ期玻璃體手術(shù)后采用23G或25G通道，手術(shù)由同一主任醫(yī)師主刀。手術(shù)方式：球后神經(jīng)阻滯麻醉后,按一般常規(guī)方法先插入顳下灌注套管,確保套管已在玻璃體腔內(nèi),插入灌注頭和打開灌注系統(tǒng)；然后在2∶00位和10∶00位插入鞏膜套管，行次全玻璃體切除玻璃體積血及增殖后氣液交換復(fù)位視網(wǎng)膜，激光封閉視網(wǎng)膜裂孔及傷道。術(shù)中根據(jù)合并癥采取不同聯(lián)合手術(shù)方式如虹膜根部離斷修復(fù)、白內(nèi)障摘除、眼內(nèi)異物取出、視網(wǎng)膜切開、視網(wǎng)膜下放液等；選擇不同的眼內(nèi)填充物，如硅油、惰性氣體(C3F8)、過濾空氣。

1.2.3觀察項(xiàng)目術(shù)前、術(shù)后觀察項(xiàng)目包括：視力、眼壓、開放性傷口、玻璃體及視網(wǎng)膜情況、并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)中觀察項(xiàng)目：術(shù)中視網(wǎng)膜脫離范圍，手術(shù)時(shí)出血情況，術(shù)中TPVR發(fā)生情況等。

1.2.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)視網(wǎng)膜復(fù)位率：觀察至術(shù)后末次隨訪，參考Haug等[6]的療效標(biāo)準(zhǔn)，定義視網(wǎng)膜平伏，且未發(fā)生眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥為視網(wǎng)膜復(fù)位成功；反之為視網(wǎng)膜復(fù)位失敗。(2)視力預(yù)后：根據(jù)開放性眼外傷的視力分級(jí)[7]，將視力分為五級(jí)：Ⅰ級(jí)：0.5以上，Ⅱ級(jí)：0.2～0.4，Ⅲ級(jí)：0.025～0.19，Ⅳ級(jí)：光感～0.02，Ⅴ級(jí)：無光感。比較術(shù)后末次隨訪最佳矯正視力(BCVA)與術(shù)前BCVA，依據(jù)不同視力對(duì)生活造成的影響，定義視力預(yù)后：術(shù)后BCVA比術(shù)前BCVA提高≥2等級(jí)為視力明顯提高；術(shù)后BCVA比術(shù)前BCVA提高1等級(jí)為視力稍提高；視力無提高：術(shù)后BCVA與術(shù)前BCVA等級(jí)一致為視力無提高；視力下降：術(shù)后BCVA比術(shù)前BCVA等級(jí)下降為視力下降。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組平均年齡比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)組間性別、視網(wǎng)膜脫離≥3個(gè)象限、視網(wǎng)膜復(fù)位率、TPVR發(fā)生率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥采用Fisher確切概率法；采用卡方檢驗(yàn)比較組間角膜裂傷、晶狀體破裂、脈絡(luò)膜損傷數(shù)；采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)比較組間術(shù)前術(shù)后視力恢復(fù)情況。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)前眼部損傷情況術(shù)前，兩組年齡、性別、角膜裂傷、晶狀體損傷、脈絡(luò)膜損傷及視網(wǎng)膜脫離情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

2.2視網(wǎng)膜復(fù)位率早期組24例24眼中，22眼視網(wǎng)膜復(fù)位成功，2眼失敗，視網(wǎng)膜復(fù)位率為92%，失敗的1眼為視網(wǎng)膜全漏斗狀脫離者，1眼為角膜血染。常規(guī)組17例17眼中，13眼視網(wǎng)膜復(fù)位成功，4眼失敗，視網(wǎng)膜復(fù)位率為76%，失敗的4眼中增殖嚴(yán)重發(fā)生復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的3眼，角膜血染1眼。兩組視網(wǎng)膜復(fù)位率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.692)。

2.3 TPVR發(fā)生率早期組24眼中，1眼發(fā)生TPVR。常規(guī)組17眼中，6眼發(fā)生TPVR。兩組TPVR發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，早期組TPVR發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。

2.4微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)前后視力恢復(fù)情況早期組24眼中，術(shù)后BCVA較術(shù)前BCVA明顯提高的有5眼(21%)，稍提高的有13眼(54%)，無提高的有5眼(21%)，下降的有1眼(4%)。常規(guī)組17眼中，術(shù)后BCVA較術(shù)前BCVA明顯提高的有2眼(12%)，稍提高的有4眼(24%)，無提高的有7眼(41%)，下降的有4眼(24%)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=119.5，P=0.0018)，早期組術(shù)后視力提高程度好于常規(guī)組。

2.5術(shù)中并發(fā)癥早期組和常規(guī)組術(shù)中出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較 眼

注：早期組：于傷后6d內(nèi)行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)；常規(guī)組：于傷后7～14d行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。

3討論

開放性眼外傷是指機(jī)械力所致的眼球壁全層裂開，是重要的致盲原因[8]。開放性眼外傷因常伴有眼后段的損傷，治療棘手、預(yù)后較差，尤其伴有視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷，常導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重?fù)p害或眼球喪失。開放性眼外傷及時(shí)、規(guī)范的清創(chuàng)縫合是非常必要的，但Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)效果是眼球功能恢復(fù)程度的決定性因素，手術(shù)的成功與否與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇直接影響傷眼預(yù)后，處理不當(dāng)將喪失挽救傷眼的最佳時(shí)機(jī)，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇顯得尤為重要[5]。

開放性眼外傷Ⅱ期玻璃體切除術(shù)何時(shí)進(jìn)行？伴有視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷Ⅱ期玻璃體切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)又該如何選擇？這二者之間有無區(qū)別？這些問題一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為排除感染性眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物的情況，傷后10～14d為行眼外傷玻璃體切除術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[1-3]，此期行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中纖維增殖尚未形成，且術(shù)中出血幾率降低，玻璃體已發(fā)生后脫離，利于行玻璃體切除術(shù)[1-3]。陳建麗[9]對(duì)比了60例傷后7d內(nèi)和69例傷后7～14d行玻璃體切除術(shù)的復(fù)雜性眼外傷患者，結(jié)果顯示傷后7～14d行手術(shù)治療功能痊愈率更高，視力預(yù)后更好。但近年來有學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)將Ⅱ期玻璃體切除手術(shù)時(shí)間提前。從理論上看，早期進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)有助于清除炎性介質(zhì)，降低TPVR的發(fā)生率，提高一次性視網(wǎng)膜復(fù)位率及眼球保存率，提高視功能，較少相關(guān)并發(fā)癥。張凌[5]對(duì)比分析了15例傷后2～4d及18例傷后10～14d行Ⅱ期玻璃體切除術(shù)的開放性眼外傷患者手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)早期組一次視網(wǎng)膜復(fù)位率、視力預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)組，而TPVR發(fā)生率低于常規(guī)組，兩組并發(fā)癥無明顯差異。徐浩[4]對(duì)比了28眼傷后1wk內(nèi)及26眼傷后1wk后行玻璃體切除術(shù)后的開放性眼外傷患者手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)傷后1wk內(nèi)行玻璃體手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率及視力預(yù)后優(yōu)于傷后1wk后手術(shù)者。國內(nèi)學(xué)者Feng等[10]通過多中心的前瞻性研究觀察242例開放性眼外傷患者，發(fā)現(xiàn)早期玻璃體切除手術(shù)可防止PVR的發(fā)展。趙明貴等[11]通過對(duì)65例開放性眼外傷患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)(1～3d)效果顯著，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

合并視網(wǎng)膜脫離是開放性眼外傷預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，這類患者必須行Ⅱ期玻璃體切除術(shù)，在我們的研究中，將合并視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷這一特殊群體作為研究對(duì)象進(jìn)行首次玻璃體切除手術(shù)時(shí)機(jī)的分析。開放性眼外傷造成視網(wǎng)膜脫離后，視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細(xì)胞進(jìn)入玻璃體，進(jìn)而引起RPE細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等在玻璃體內(nèi)增生、收縮，TPVR在開放性眼外傷的發(fā)展過程中起到重要作用，TPVR的發(fā)生，增加了視網(wǎng)膜復(fù)位的難度，影響外傷眼的視力預(yù)后。我們的臨床研究發(fā)現(xiàn)，伴有視網(wǎng)膜脫離的眼外傷，TPVR發(fā)展較無視網(wǎng)膜脫離的眼外傷發(fā)展的更快，傷后1wk內(nèi)行Ⅱ期玻璃體切除術(shù)的患者手術(shù)成功率高于傷后1wk后手術(shù)者，我們考慮，這可能與外傷后視網(wǎng)膜的脫離促使RPE細(xì)胞進(jìn)入玻璃體，進(jìn)而促進(jìn)TPVR進(jìn)展，導(dǎo)致牽引性視網(wǎng)膜脫離有關(guān)。在陸海燕[12]的動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)，傷后1d TPVR的增殖細(xì)胞就已經(jīng)開始表達(dá)，并在5～7d達(dá)到高峰。而TPVR的增殖與視網(wǎng)膜下的RPE細(xì)胞有明顯相關(guān)。本研究顯示兩組TPVR有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，傷后1wk內(nèi)手術(shù)者TPVR發(fā)生率明顯低于傷后1wk手術(shù)者，這是否與視網(wǎng)膜脫離后RPE進(jìn)入玻璃體有關(guān)呢？目前還有待進(jìn)一步研究。

開放性眼外傷極具個(gè)體差異性，在本組研究中，兩組年齡、性別、術(shù)前眼部損傷情況(角膜、晶狀體、鞏膜損傷等)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這相對(duì)降低了組間的傷情差異，說明兩組間術(shù)后的預(yù)后具有可比性。視力是評(píng)價(jià)眼外傷預(yù)后的一個(gè)重要眼部指標(biāo)。羅歡[13]對(duì)比了傷后2～4d及傷后10～14d開放性眼外傷患者預(yù)后視力，發(fā)現(xiàn)傷后2～4d手術(shù)者視力優(yōu)于傷后10～14d手術(shù)者，他認(rèn)為手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加TPVR風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)難度，影響視力恢復(fù)。我們的研究結(jié)果顯示傷后1wk內(nèi)手術(shù)者視力預(yù)后優(yōu)于傷后1wk后手術(shù)者，與羅歡[13]的研究一致；兩組并發(fā)癥無差異，這與張凌[5]、徐浩[4]的研究一致?？紤]可能是早期手術(shù)清除了玻璃體積血、大部分炎性組織及進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)的大部分RPE細(xì)胞，并且盡早復(fù)位視網(wǎng)膜，阻斷了PVR發(fā)生的“激發(fā)點(diǎn)”，減輕了細(xì)胞增殖、降低了TPVR的發(fā)生率。

通過本研究，我們認(rèn)為合并視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷患者，在術(shù)野相對(duì)清晰的條件下，需將Ⅱ期手術(shù)時(shí)機(jī)提前至傷后1wk內(nèi)，可減少TPVR發(fā)生率，增加手術(shù)成功率及提高預(yù)后視力，同時(shí)減少患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。本組研究雖對(duì)組間術(shù)前傷情進(jìn)行對(duì)比以盡量增加組間預(yù)后的可比較性，由于眼外傷的異質(zhì)性、復(fù)雜性，難以完全真正做到組間傷情的無差異，這是下一步我們需要去平衡的問題；由于本研究是小樣本、回顧性研究，仍需大樣本前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。