超聲乳化聯合EX-PRESS引流釘植入治療難治性開角型青光眼合并白內障

王 友，張 鍵，王曉莉，柏麗娜，蔡方榮

0引言

難治性青光眼是指一類使用一般藥物或普通手術無法解決眼壓升高及視功能受損的青光眼，包括青少年青光眼、無晶狀體青光眼、新生血管性青光眼、既往濾過手術失敗的青光眼及陳舊性葡萄膜炎引起的青光眼等。其中又以房角是否開放可分類為開角型或閉角型，除晚期新生血管性青光眼，大多難治性青光眼為開角型青光眼。而同時隨著診療水平提高，青光眼篩查等工作的開展，大部分青光眼均能最大限度保留其有效視力，但因其既往手術、炎癥等因素影響，有晶狀體眼的難治性開角型青光眼大多合并有晶狀體混濁。針對難治性開角型青光眼合并白內障既往多采用分次手術，且青光眼手術方式大多選擇小梁切除術[1]，但其并發癥較多，術后失敗率較高[2-3]。EX-PRESS引流釘采用不銹鋼材質的微型引流裝置，其引流原理同小梁切除術，由于其生物相容性好、不易發生瘢痕化，裝置固定較穩定，手術切口小，手術時間短，手術并發癥少，可重復多次手術等優勢，已逐漸作為開角型青光眼的首選方式或小梁切除術后失敗的補救方式[4-8]。尤其在難治性開角型青光眼合并白內障的治療中，選擇超聲乳化聯合小梁切除手術存在時間較長、術中前房不穩定、術后降壓效果差異性較大等不足，本研究選擇合并白內障的難治性開角型青光眼患者為研究對象，行透明角膜切口超聲乳化白內障吸除+人工晶狀體置入+引流釘植入術，觀察這些患者眼壓的變化。評價聯合手術是否有必要成為新的治療合并白內障的難治性開角型青光眼的手術方式。

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性非隨機對照研究，選取2014-01/2018-05于我院治療的POAG合并白內障患者共66例67眼。分組因素主要為與患者溝通各手術方式優勢后共同決定，試驗組采用超聲乳化吸除聯合EX-PRESS引流釘植入術(術前眼壓低于28mmHg，使用型號P-50，眼壓≥28mmHg，使用型號P-200)，對照組采用超聲乳化吸除聯合小梁切除術。術前進行BCVA(最佳矯正視力)、IOP(眼內壓)(Goldmann眼壓計檢查，檢查3次取均值, 眼壓檢查均由同一工作人員操作；術中觀察并發癥、手術時間，術后觀察患者視力、眼壓、濾過泡改變(Kronfeld分型法：Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌漫型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型；Ⅰ型及Ⅱ型為功能性濾過泡；Ⅲ型及Ⅳ型為非功能性濾過泡)、術后并發癥；隨訪時間為術后1d,1wk, 1、6mo,1a。比較兩組結果，評估超聲乳化吸除聯合EX-PRESS引流釘植入術治療難治性開角型青光眼是否安全有效。研究經過臨床試驗倫理審查委員會討論通過，所有參試對象均了解本研究的過程、風險，并簽署知情同意書。納入標準：(1)確診為開角型青光眼。(2)輔以2種降眼壓藥物后仍無法達到靶眼壓者。(3)裂隙燈檢查有明顯晶狀體混濁，影響視力，且患者同意行青光眼白內障聯合手術者。(4)依從性好，能配合隨訪及治療者。排除標準：(1)高眼壓癥、其他原因引起的繼發性青光眼、新生血管性青光眼、先天性青光眼。(2)UBM及前房角鏡提示房角關閉或房角狹窄者。(3)曾行內眼手術或激光手術者。(4)活動性炎癥者。(5)患有糖尿病性視網膜病變、靜脈阻塞、黃斑變性、高度近視等眼底疾病。(6)不同意參與試驗者。

1.2方法所有手術均由同一位手術醫生完成。患者平臥位，常規消毒鋪巾，局部麻醉(試驗組采用表面麻醉，對照組采用結膜下浸潤麻醉)；距角膜緣2mm水平剪開球結膜，做以穹窿部為基底的結膜瓣，分離結膜下組織，燒灼止血；做以角膜緣為基底的板層鞏膜瓣，大小約3mm×4mm，深度為1/3～1/2鞏膜厚度，前端至透明角膜，鞏膜瓣,做透明角膜切口，撕囊，行超聲乳化吸除混濁晶狀體，植入人工晶狀體，將絲裂霉素棉片置于鞏膜板層3min后取出，生理鹽水充分沖洗干凈；試驗組采用25G針頭從鞏膜瓣下角鞏膜緣平行虹膜面穿刺進入前房，植入EX-PRESS青光眼引流釘，對照組常規切除小梁網，縫合鞏膜瓣，I/A吸除黏彈劑，前后囊拋光，縮瞳，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。術后常規使用妥布霉素地塞米松滴眼液 qid+硫酸阿托品眼膏 qn滴眼，妥布霉素地塞米松滴眼液持續使用4wk，硫酸阿托品眼膏1wk。出現術后并發癥，做相應處理，首選保守治療。觀察兩組的手術時間、治療前后眼壓、視力情況，以及術中術后并發癥情況。

統計學分析：采用SPSS20.0軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布采用均數±標準差表示；術前年齡、IOP、BCVA、組間手術時間比較采用獨立樣本t檢驗；術前及術后眼壓、視力比較應用重復測量資料的方差分析(均經球形檢驗)，交互效應采用簡單效應分析，各時間點的組間差異比較，應采用獨立樣本t檢驗，各組的時間差異比較，應采用兩兩比較的方法，方差齊性采用LSD-t檢驗，方差不齊采用Tamhane檢驗等；計數資料采用秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料試驗組33例34眼，男16眼，女18眼，年齡45～68(56.53±7.20)歲，術前IOP 36.50±8.28mmHg，術前BCVA 0.81±0.45。對照組33例33眼，其中男14眼，女19眼，年齡43～71(56.09±7.03)歲，術前IOP 36.21±9.55mmHg，術前BCVA 0.73±0.39。兩組間性別、年齡、BCVA、IOP均無統計學意義(P>0.05)。

2.2手術時間試驗組手術時間為23.26±2.00min，對照組手術時間為31.73±2.17min，兩組間差異具有統計學意義(t=16.68，P<0.01)。

2.3眼壓治療前后兩組的眼壓差異有統計學意義(F組間=8.67，P組間<0.01；F時間=127.58，P時間<0.01；F組間×時間=7.5，P組間×時間<0.01)。各時間節點組間比較顯示術前、術后1d，1wk，1mo兩組間差異均無統計學意義；術后6mo、術后1a兩組間差異有統計學意義，試驗組眼壓明顯低于對照組(表1)。兩組術后與術前眼壓差異均具有統計學意義(P<0.01)；術后1d與術后1wk差異無統計學意義(試驗組P=0.36，對照組P=1.00)，與術后1、6mo，1a差異均有統計學意義(P<0.01)；術后1wk與術后1、6mo，1a差異均有統計學意義(P<0.05)。試驗組術后1、6mo，1a之間差異無統計學意義(P=0.15、0.08、1.00)。對照組術后1mo與術后6mo，1a差異均有統計學意義(P<0.01)；術后6mo與術后1a差異無統計學意義(P=0.75，圖1)。

2.4視力試驗組與對照組的干預因素對患者術后視力無影響(F組間=0.35，P組間=0.55，F時間=34.92，P時間<0.01，F組間×時間=0.38，P組間×時間=0.86)。各時間節點組間比較顯示在各時期兩組間差異均無統計學意義(表2)。兩組術前視力與術后視力差異均具有統計學意義(P<0.01)；術后1d與術后1wk差異無統計學意義(試驗組P=0.36，對照組P=0.12)，與術后1、6mo，1a差異均有統計學意義(P<0.01)；試驗組術后1wk與術后1、6mo，1a差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后1、6mo，1a差異均無統計學意義(P>0.05)；對照組術后1wk，1、6mo，1a差異均無統計學意義(P>0.05)。

組別眼數術前術后1d術后1wk術后1mo術后6mo術后1a試驗組3436.50±8.2811.00±2.2712.23±2.3014.00±2.1515.50±2.5315.73±2.78對照組3336.21±9.5511.40±2.1611.90±2.0814.24±1.9019.0±3.1119.39±3.21 t0.130.730.610.495.15.0P0.900.470.550.63<0.01<0.01

注:試驗組:采用超聲乳化吸除聯合EX-PRESS引流釘植入術;對照組:采用超聲乳化吸除聯合小梁切除術。

組別眼數術前術后1d術后1wk術后1mo術后6mo術后1a試驗組340.81±0.450.53±0.280.34±0.180.27±0.190.25±0.150.31±0.16對照組330.73±0.390.48±0.250.33±0.220.25±0.180.23±0.160.34±0.18 t0.820.840.280.420.430.58P0.410.400.770.670.660.56

注:試驗組:采用超聲乳化吸除聯合EX-PRESS引流釘植入術;對照組:采用超聲乳化吸除聯合小梁切除術。

圖1兩組在各個時期眼壓比較。

圖2兩組在各個時期視力比較。

2.5并發癥術中無并發癥出現。試驗組術后2d發生淺前房1眼，予以局部抗炎、散瞳、小紗枕加壓濾過區后好轉；濾過泡瘢痕化者1眼，予以濾過泡成形術后好轉；對照組術后1d內發生低眼壓3眼，予以局部抗炎、散瞳、小紗枕加壓濾過區后好轉；發生前房出血1眼，加壓包扎后積血逐漸吸收；發生濾過泡瘢痕化者5眼，予以濾過泡成形手術治療后好轉，發生脈絡膜脫離1眼，予以加壓包扎制動、糖皮質激素抗炎、睫狀肌麻痹劑治療后好轉。濾過泡按Kronfeld 分型，試驗組中I型24眼，II型9眼，III型0眼，IV型1眼；對照組中I型21眼，II型7眼，III型2眼，IV型3眼；無統計學差異(Z=-0.775,P=0.438) 。

3討論

難治性青光眼作為青光眼中一類較為棘手的類型，如何把眼壓控制于靶眼壓是其重點。目前無論是藥物還是手術，其術后療效均未達理想；近年來采用引流裝置植入取得良好效果[2-3,9]。對合并有白內障的難治青光眼，既往常需采用分次手術方式或小梁切除術聯合白內障手術，本研究著點于EX-PRESS引流的優勢，行聯合手術治療。

試驗組與對照組相比較，手術時間明顯縮短約8.5min，考慮麻醉時間及手術時間均有縮短：試驗組采用表面麻醉，對照組采用結膜下浸潤麻醉；相對于對照組的結膜下浸潤麻醉，試驗組的表面麻醉可以在術前準備時實施；手術過程中試驗組不需切除深層鞏膜，不需行周邊虹膜切除術。

本研究無術中并發癥，說明此兩種手術方式在術中均較為安全，只要術前準備充分，術中按照規范操作，其發生術中并發癥如后囊破裂、爆發性脈絡膜出血、前房出血等的風險較小，需注意本研究的主刀醫師為一位青光眼白內障手術經驗豐富的主任醫師。而在術后并發癥的發生幾率上，對照組明顯高于試驗組，其發生的類型上相似。試驗組發生淺前房1眼，對照組發生淺前房3眼，淺前房發生的原因考慮縫合不夠緊密、引流過暢所致，此結果與國內外研究一致[9-10]，其處理方法可采用調節縫線，加壓包扎等。對照組發生前房積血1眼，前房出血多為行虹膜根部切除時即刻或遲發的虹膜出血，試驗組因不行虹膜根部切除，故一般不發生前房出血[11]。對照組發生脈絡膜脫離1眼，經加壓包扎，局部及全身使用激素后治愈。脈絡膜脫離的原因通常認為除自身解剖因素外，與術前眼部充血、術前高眼壓、年齡、糖尿病、高血壓、動脈硬化等相關[12]，超聲乳化吸除聯合EX-PRESS引流釘植入術術中前房穩定、術后引流均衡相關，而超聲乳化聯合小梁切除術對前房擾動更大，手術持續時間更長，術后引流也難以控制，這些均有可能對脈絡膜造成影響。但無論是試驗組還是對照組，發生脈絡膜脫離均少見。在既往研究中，超聲乳化聯合EX-PRESS引流釘植入術術后并發癥明顯少于超聲乳化聯合小梁切除術[13-15]，試驗組術后低眼壓、淺前房的發生明顯低于對照組，試驗組未發生脈絡膜脫離，部分報道有引流釘相關手術并發癥如引流釘位置偏后、偏前、暴露等[16]，本次研究未出現，考慮與術者學習曲線及本研究樣本量小相關。

本研究中，試驗組與對照組術后眼壓較術前眼壓均有明顯降低，早期降低眼壓效果更為明顯，這與既往研究相一致[17-18]。在術后1d，1wk，1mo，兩組降壓效果沒明顯差異；但在術后6mo，1a，試驗組眼壓低于對照組。既往有長期研究發現，EX-PRESS引流釘植入術在術后前3a降壓效果優于小梁切除術，但在第4～5a，二者降壓效果相當[13]，這與本研究結果相同。濾過手術術后虹膜和結膜下組織炎性反應，成纖維細胞增生，細胞外基質合成，結膜下纖維增殖，阻塞濾過口，在術后一段時間眼壓較術后早期均有不同程度升高，部分患者因濾過泡瘢痕化，導致眼壓持續升高，最后手術失敗。分析濾過泡瘢痕化的原因，大致考慮患者年齡、手術時間、術中電凝或燒灼止血過度等[19]，推測引流釘植入術在其手術時間、術中操作簡潔、損傷小、術后引流穩定具有優勢，使得術后發生濾過口狹窄、阻塞、濾過泡瘢痕化可能性降低，從而使得中期降壓效果優于小梁切除。但也有研究認為引流釘植入術術后瘢痕化與小梁切除術并無差異[20]，可能與人種、樣本數、觀察時間均有相關性。本研究樣本因合并有白內障，多數年齡較大，其成纖維細胞增殖能力弱，結膜下纖維化、濾過泡瘢痕化發生幾率較小。但從中期效果來看，超聲乳化聯合小梁切除術后發生瘢痕化可能更大，說明超聲乳化聯合EX-PRESS引流釘植入在術后眼壓效果上更優于前者。開角型青光眼早期一般無明顯癥狀，難以發現，大部分在出現視功能損害或偶然眼部檢查時發現，因此二者在術后視力并無明顯差異。對于難治性開角型青光眼，視神經損害程度仍然是術后視力的決定性因素，但與術前相比，仍有差異，因此對于患有明顯白內障患者應及時治療，提高患者生活質量；兩組視力在術后6mo起無明顯變化，說明已趨于穩定。

本研究采用前瞻性非隨機對照試驗，鑒于患者對醫學知識的認知水平，大部分患者仍將昂貴作為手術優劣的一個評價指標，使得大多數有條件選擇超聲乳化聯合EX-PRESS引流釘植入術的患者不愿意進入隨機試驗承擔可能被分配到對照組的風險，因此，家庭條件在組間之間存在差別。但本研究的目的為比較超聲乳化聯合EX-PRESS引流釘植入術與超聲乳化聯合小梁切除術的術后效果，為縱向比較，且各組在年齡、術前眼壓及視力等進行橫向比較無差異，故對研究影響不大。本研究中發現，無論是試驗組還是對照組，其術后6mo與術后1a的眼壓均有回升跡象，說明隨診時間變長，其控制眼壓效果變差。本研究隨訪時間不足，不能持續觀察3、5a其眼壓變化。因此對二者遠期療效評估欠佳。

隨著醫療水平的不斷提高，治療的方式向微創轉變是目前的一大趨勢，超聲乳化聯合EX-PRESS引流釘植入術對于難治性開角型青光眼合并白內障患者短期是安全有效，不失為一種較好的選擇方式，但其長期效果仍有待觀察。