有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入與FS-LASIK術后視覺質量分析

馬春霞，李文靜，蔡 巖，王慧嫻，鄧 月，馬高陽，高曉唯

0引言

近年來隨著人們生活習慣的改變，近視的發病率逐年增高，近視的手術矯正也備受關注，尤其是在手術方式的選擇和術后視力、視覺質量的變化等方面越來越受到患者及屈光醫生的關注。飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laserinsitukeratomileusis，FS-LASIK)因具有較好的安全性及預測性現已成為角膜屈光手術的主流方式之一[1]，然而對于角膜薄、高度屈光不正等情況，FS-LASIK手術滿足不了患者的需求，具有一定的局限性[2]。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術是將有屈光度數的人工晶狀體植入后房睫狀溝，保留自身晶狀體的調節功能，最重要的是人工晶狀體術后可置換，因而具有可逆性，不僅打破了角膜屈光手術的局限性，能夠矯正-9.00～-20.00D特別是-12.00D以上的近視，而且其矯正中高度近視的有效性、安全性均優于準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis，LASIK)[3-4]，因而成為目前治療中高度近視的主要手術方法。近視患者不僅要求摘掉框架眼鏡后達到預期矯正視力，而且對術后視覺質量的要求也日益提高，這就要求更加關注患者術后視覺質量。目前已有大量相關文獻報道并對比了ICL植入和FS-LASIK術后像差和對比敏感度等的變化[5-7]，但對于客觀散射指數(objective scattering index，OSI)和調制傳遞函數截止頻率(modulation transfer function，MTF cut off)等方面的研究較少，因此本研究采用雙通道視覺質量分析系統(optical quality analysis system，OQAS)對患者術后視覺質量的客觀參數進行更全面、客觀的比較。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2018-06/12在我院接受ICL植入術的近視患者58例116眼(ICL組)，其中男28例，女30例，平均年齡23.98±3.81歲。選擇同期接受FS-LASIK術的近視患者48例96眼(FS-LASIK組)，其中男27例，女21例，平均年齡24.40±3.43歲。納入標準：(1)屈光度數穩定2a以上；(2)角膜內皮細胞密度≥2 500個/mm2；(3)等效球鏡度數為-5.00～-9.00D；(4)角膜透明；(5)眼壓<21mmHg(1mmHg=0.113kPa)；(6)術前對手術有合理的預期值且理解手術可能的并發癥；(7)停戴軟性角膜接觸鏡1wk以上，停戴硬性角膜接觸鏡4wk以上；(8)ICL組患者前房深度≥2.8mm；FS-LASIK組患者平均角膜曲率≥39D。排除標準：(1)瞳孔直徑>7.5mm；(2)合并其它眼部疾病；(3)瘢痕體質、全身膠原性疾病等患者。兩組患者年齡和術前角膜厚度、球鏡度數、柱鏡度數、等效球鏡度數(spherical equivalent，SE)、裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均知曉手術過程并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者均于術前常規行裂隙燈顯微鏡眼前節及眼后節檢查、UCVA、BCVA、眼壓、球鏡度、柱鏡度、角膜地形圖、OQAS、光學相干斷層掃描(黃斑、視盤、房角檢查)等檢查，ICL組患者術前還需行超聲生物顯微鏡等檢查。若眼底有嚴重視網膜變性(格子樣變性)、裂孔等病變者需行激光光凝治療，恢復2wk以上，光凝區有明顯色素斑形成，視網膜平伏無病變者進行手術。所有患者術前3d開始使用抗生素滴眼液。

1.2.2手術方法ICL植入術：術前常規清潔術眼并充分散瞳，表面麻醉后常規消毒鋪巾，沖洗結膜囊后沿角膜緣顳側行角膜隧道切口，經角膜隧道切口緩慢將折疊式人工晶狀體(ICL V4c型)植入睫狀溝，將黏彈劑由角膜隧道切口前方注入，調節人工晶狀體至光學中心居中，若為散光型晶狀體則調節軸位正確。吸出黏彈劑，水封密切口，術畢將抗生素眼膏涂至結膜囊。該組手術均由同一術者完成。術后采用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點術眼1wk，4次/d；妥布霉素地塞米松滴眼液點術眼4wk，第1wk 4次/d，其后每周遞減1次。FS-LASIK術：術前常規清潔術眼，表面麻醉后常規消毒鋪巾，啟動飛秒激光儀，用負壓吸引環固定術眼，制作角膜瓣，制瓣完成后分離角膜瓣，應用準分子激光機進行切削角膜基質床，確定角膜瓣對位良好無移位。遮蓋術眼。該組手術均由同一術者完成。術后用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點術眼1wk，4次/d；氟米龍眼液點術眼4wk，第1wk 4次/d，其后每周減1次；人工淚液(聚乙二醇或玻璃酸鈉滴眼液)點術眼4wk，4～6次/d，根據眼部干澀情況可調整點眼時間。

1.2.3觀察指標術后3mo，檢測兩組患者的屈光度(球鏡度、柱鏡度、SE)、視力(UCVA、BCVA)和視覺質量。視力檢測結果轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力進行統計分析。視覺質量評估通過OQASTMⅡ視覺質量分析系統測量術眼瞳孔直徑4mm狀態下的光學質量，檢測參數包括MTF cut off、OSI、斯特列爾比(strehl rate，SR)和對比度100%、20%、9%時的視力(OV100%、OV20%、OV9%)。隨訪至術后3mo，觀察兩組患者并發癥發生情況。

2結果

2.1兩組患者術后視力和屈光度比較術后3mo，ICL組患者UCVA和BCVA(0.09±0.36和0.07±0.45)與FS-LASIK組(0.08±0.06和0.07±0.48)差異無統計學意義(t=-1.463、-1.018，P=0.146、0.310)；ICL組患者球鏡度數(0.19±0.22D)高于FS-LASIK組(0.09±0.29D)，差異具有統計學意義(t=0.251，P<0.001)，但兩組患者柱鏡度數(-0.14±0.85、-0.08±0.52D)和SE(0.12±0.43、0.05±0.42D)差異無統計學意義(t=0.583、-0.231，P=0.561、0.220)。

2.2兩組患者視覺質量的比較術后3mo，ICL組患者MTF cut off、OSI和OV9%均明顯優于FS-LASIK組，SR較FS-LASIK組降低，差異均有統計學意義(P<0.001)，而ICL組患者OV100%和OV20%與FS-LASIK組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，術后3mo ICL組患者MTF cut off明顯增高，SR、OSI降低，差異具有統計學意義(Z=5.955、2.144、5.182，均P<0.05)，而OV100%、OV20%、OV9%與術前相比差異均無統計學意義(Z=0.609、0.477、0.943，均P>0.05)。術后3mo，FS-LASIK組患者MTF cut off、OSI、OV100%、OV20%和OV9%與術前相比差異均無統計學意義(Z=0.745、0.794、0.536、0.210、1.858，均P>0.05)，而SR值較術前降低，差異具有統計學意義(Z=2.123，P=0.034)，見表2。

組別例數年齡(歲)角膜厚度(μm)球鏡度數(D)柱鏡度數(D)SE(D)UCVA(LogMAR)BCVA(LogMAR)ICL組5823.98±3.81517.35±27.51-7.13±1.15-0.82±0.59-7.54±1.191.25±0.150.12±0.08FS-LASIK組4824.40±3.43514.09±26.24-7.00±1.21-0.77±0.52-7.38±1.251.23±0.180.11±0.08 t0.559-0.8740.7750.7720.909-0.636-0.720P0.0960.3830.4390.4410.3640.5250.473

表2 兩組患者手術前后視覺質量的比較 M(P25，P75)

2.3并發癥情況ICL組患者術后出現拱高過高2眼，行人工晶狀體置換術，調換適合型號后，拱高正常；術后4眼出現高眼壓，行噻嗎洛爾滴眼液點眼3d后眼壓正常。FS-LASIK組患者術中及術后未出現準分子激光偏心切削、負壓吸引環脫吸、感染、基質床層間反應等并發癥。

3討論

FS-LASIK手術是通過飛秒激光制瓣，準分子激光切削角膜，強調個性化治療模式的角膜屈光手術方法。飛秒激光的應用能夠更加精確地制作角膜瓣，保留更多的角膜組織，提高術后視覺質量[8]，缺點是切削角膜造成了角膜上皮神經組織損傷后的愈合反應和角膜組織生物力學的變化。近年來，隨著ICL設計、功能、材料等方面的不斷改進，尤其是新型中央孔型ICL V4c的誕生，通過中央孔自然引流房水的作用，大大降低了因瞳孔阻滯引起的青光眼、晶狀體摩擦引起的白內障等并發癥的發生，同時李淼等[9]研究也證實中央孔的設計并不影響ICL植入術后的視覺質量。視覺質量目前作為評價近視術后的一項重要指標，評價方法主要有主觀和客觀評價，視覺質量量表、視力、視功能等屬于主觀評價方法，波前像差、擴散函數、斯特爾比率及光學傳遞函數等屬于客觀評價方法，可通過波前像差儀及OQAS獲取，對于波前像差、對比敏感度等已有相關文獻報道[10]，但衍射、散射均被忽略，而OQAS視覺質量評價克服了其它評價方法不客觀、不全面、不準確的缺點[11]，能夠更真實、準確地反映近視術后的視覺質量情況。

有臨床研究表明，ICL植入術與FS-LASIK術后3mo時的屈光度、眼壓及眼內散射趨于平穩狀態[12]，因此本研究選擇術后3mo為觀察檢測的時間點。有研究報道中低度近視LASIK術后角膜后表面無明顯變化[13]，對角膜生物力學影響小，但是對于高度近視需要切削更多角膜，會導致角膜的非球面性改變，對術后視覺質量是否有影響尚需進一步研究，故本研究選取等效球鏡度數為-5.00～-9.00D的近視患者進行觀察。本研究發現，ICL植入與FS-LASIK術均可有效改善患者的視力及屈光度數，在視力方面，甚至有些優于預期視力，與既往研究結果一致[14-15]，分析可能是由于ICL植入術與FS-LASIK術均可使視網膜成像擴大，從而提高術后視力。

從光學質量和散射指數等方面的結果來看，ICL組患者術眼術后MTF cut off和OSI、OV9%均明顯優于FS-LASIK組，但SR值較FS-LASIK組略低，表明ICL植入術可明顯改善患者術后視覺質量，且優于FS-LASIK術。分析原因有以下幾點：(1)角膜小切口對屈光狀態影響小，由于ICL植入術手術切口較小且在角膜緣顳側，不存在切削角膜造成角膜上皮神經組織損傷后的愈合反應和角膜組織生物力學的變化。(2)角膜前表面形態發生變化，對于FS-LASIK術，近視度數越高則角膜切削量越大，角膜形態的變化造成前表面散射增加，對患者視覺質量造成一定影響[16]。(3)ICL植入術后增加了屈光界面使衍射增加，而SR受衍射的限制，故SR值較FS-LASIK組略低。

綜上所述，ICL植入術和FS-LASIK術在矯正中高度近視方面都有顯著效果，患者的視力及屈光度都得到有效改善，但ICL植入術后視覺質量明顯優于FS-LASIK術，更能滿足患者對視覺質量的要求。本研究的不足之處在于術后隨訪時間較短，缺乏長期隨訪數據，盡管患者術后未出現嚴重的并發癥，但仍需要遠期的觀察來證實兩種手術方式術后的穩定性及視覺質量情況。此外，有研究報道稱ICL植入后會出現視物不適、光圈、夜晚視力模糊等現象[17]，本研究僅對瞳孔4mm狀態下OQAS測量的客觀視覺質量參數進行了評估，即針對明視下的視覺質量進行分析，而未對暗視環境中的視覺質量進行評估，故研究結果具有一定的局限性，在今后的研究中，我們將進行更深入的研究。