呼吸功能鍛煉質量指標在心胸外科病房的應用

郭麗君

（鎮江市第一人民醫院心胸外科，江蘇 鎮江 212002）

胸外科手術患者由于自身疾病的影響, 加上麻醉、手術的創傷, 術后使有效的呼吸面積減少, 不可避免地造成呼吸功能下降,加上引流部位的疼痛, 患者不能進行有效的深呼吸和咳嗽排痰, 易發生肺不張、肺部感染和呼吸衰竭等呼吸系統并發癥, 而進行有效的呼吸功能鍛煉是改善患者術后呼吸功能的方法之一[1]。我院2016年起各科室開展專科質量指標的建立和數據監測活動，為此，我們在分析胸外科病房專科護理質量問題的基礎上，建立了胸外科病人呼吸功能鍛煉依從率的質量指標，用于評價和改進胸外科病人呼吸道護理質量。對胸外科病人呼吸道護理質量進行全面、持續、科學的管理。

1 呼吸功能鍛煉質量指標的建立

分析近幾年科室質量數據發現，責任護士按胸外科護理常規指導患者做呼吸功能鍛煉, 但有近40%的患者手術后不能自主進行有效的深呼吸和咳嗽排痰。主要原因包括：（1）呼吸功能鍛煉的相關培訓未系統化的建立，未對病人進行科學系統化的健康教育。（2）未建立科學數據化的呼吸功能鍛煉效果質量管理程序。(3)護理人員缺乏對呼吸功能鍛煉的過程控制。通過全科護士例會討論，建立了由護士長及2名主管護師參與的呼吸功能鍛煉質量指標控制小組。通過以“專科護理質量指標”及“呼吸功能鍛煉”為主題詞查閱文獻，結合科室工作實際，篩選出腹式呼吸鍛煉依從率、縮唇呼吸鍛煉依從率、有效咳嗽排痰實施率共三項反映呼吸道護理質量指標。

2 呼吸功能鍛煉質量指標內涵

2.1 腹式呼吸鍛煉依從率 包括腹式呼吸方法正確、腹式呼吸訓練時間正確2個二級指標。評價患者是否每日2次、每次10分鐘進行腹式呼吸訓練，患者是否能正確演示腹式呼吸訓練的方法：半臥位或坐位；右手放在臍部，左手放在胸部。吸氣時最大限度地向外擴張腹部，胸部保持不動；呼氣時最大限度地向內收縮腹部，胸部保持不動；吸、呼時間比為1:2或1:3。

2.2 縮唇呼吸鍛煉依從率 包括縮唇呼吸方法正確、腹式呼吸訓練時間正確2個二級指標。評價患者是否每日2次、每次10分鐘進行縮唇呼吸訓練，患者是否能正確演示縮唇呼吸訓練的方法：舌尖放在下頜牙齒內底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處，口唇縮成口哨狀；吸氣時讓氣體從鼻孔進入，呼氣時稍屏氣片刻再行縮唇呼吸，呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內氣體吹出；每次呼氣持續4～6s，再用鼻子吸氣。吸、呼氣時間比為1:2或1:3。

2.3 有效咳嗽排痰依從率 包括咳嗽排痰方法正確、咳嗽排痰時間正確2個二級指標。評價患者是否每日2次、每次10分鐘進行咳嗽排痰訓練，患者是否能正確演示有效咳嗽排痰方法：先做深呼吸2 次，作深而慢的吸氣后, 稍憋氣2 s(這時聲帶關閉,膈肌抬高, 增加胸內壓), 然后放松喉部肌肉張口稍伸舌連續咳嗽2 、3 聲[1]。

2.4 呼吸道護理滿意度 采用《患者對呼吸道護理管理的滿意度調查問卷》評價患者對呼吸功能訓練的健康教育、住院期間的呼吸道護理質量以及呼吸道護理效果的滿意度。

2.5 呼吸功能鍛練依從率計算公式 呼吸功能鍛煉依從率等于患者呼吸功能鍛煉項目數除以患者呼吸功能鍛煉總項目數。其中包括腹式呼吸鍛煉依從率、縮唇呼吸鍛煉依從率、有效咳嗽排痰依從率三項。腹式呼吸鍛煉依從率等于患者腹式呼吸鍛煉項目數除以患者腹式呼吸鍛煉總項目數；縮唇呼吸鍛煉依從率等于患者縮唇呼吸鍛煉項目數除以患者縮唇呼吸鍛煉總項目數；有效咳嗽排痰依從率等于患者有效咳嗽排痰項目數除以患者有效咳嗽排痰總項目數。

3 呼吸功能鍛煉質量指標的應用

3.1 呼吸功能鍛煉質量數據的收集

2016年5-10月，由呼吸功能鍛煉質量指標控制小組成員（護士長、2名主管護師組成）使用呼吸功能鍛煉質量指標對心胸外科病房呼吸道護理質量進行評價并填寫記錄表。每周3次現場檢查，由護士長隨機抽取三天時間，遇到護士長會議或休息時由2名主管護師其中一人檢查。病人選擇入院第二天至術后5天內的，排除術后當天的病人。記錄表中正確的項目打√，錯誤的項目打×，不適用的項目打—。為減少2名主管護師檢查數據的差異性，在第一個月檢查時，護士長進行了數據驗證，由護士長分別與2人同時檢查相同的30例樣本量分別記錄，計算各人檢查的結果，符合率均在90%以上。隨機抽查術后出院患者，采用《患者對呼吸道護理管理的滿意度調查問卷》評估其呼吸道護理的滿意度。護士長每周錄入質量檢查收據。

3.2 以數據為依據進行持續質量改進

每個月末，質量指標控制小組成員對上述數據進行統計分析，計算總的呼吸功能鍛煉依從率、以及腹式呼吸鍛煉依從率、縮唇呼吸鍛煉依從率、有效咳嗽排痰依從率。總的依從率較低的月份，再進行三項子項目依從率的比較，選擇最需要改進的項目進行改進。例如，2016年3月的指標數據顯示，呼吸功能鍛煉依從率數據為61%，采用柏拉圖分析三項子項目的依從率發現腹式呼吸鍛煉和縮唇呼吸鍛煉問題占了78%，因此首先改進這兩項問題，分析原因發現：（1）大部分是入院第二天至手術前一天的病人不知曉呼吸功能鍛煉的方法。（2）術后患者知曉鍛煉方法，但由于疼痛等原因依從率不高。進行如下改進：（1）拍攝呼吸功能鍛煉視頻，將腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽排痰的方法以聲音加畫面的形式展示。（2）呼吸功能鍛煉的健康教育在入院后當天即進行，由當日一名高年資責任護士下午15:00集中當日入院病人在示教室觀看視頻教育，結合適時示范講解，并告知鍛煉的重要性和時間頻率。（3）每日責任護士上下午分別督促患者在床邊進行呼吸功能鍛煉，對每日鍛煉的患者給予小貼花登記，到出院時每日都有小貼花登記的患者給予小禮品獎勵。

4 效 果

2016年5-10月，共現場檢查患者213人次，回收有效的《患者對呼吸道護理管理的滿意度調查問卷》180份。比較在呼吸功能鍛煉質量指標管理實施時（2016年5月）和實施半年后（2016年10月）的效果：呼吸功能鍛煉依從率分別為61%（57/93）和93%（106/114）；腹式呼吸功能鍛煉依從率分別為52%（16/31）和92%（35/38）；縮唇呼吸功能鍛煉依從率分別為49%（15/31）和91%（35/38）；有效咳嗽排痰依從率分別為82%(25/31)和96%（36/38）；呼吸功能鍛煉滿意度分別為60%（18/30）和93.3%（28/30）。

5 討 論

5.1 呼吸功能鍛煉質量指標改變了原有呼吸道護理管理質量評價的方式

評價指標是衡量護理質量的重要標準，以前的呼吸道護理質量均憑借護理管理者的經驗進行檢查，使用的考核表也是泛泛而談的內容，無科學、具體、標準化的項目。對護理質量的評價也不能科學、全面、系統地反映患者呼吸道護理的質量。而采用了呼吸功能鍛煉依從率的護理質量指標，管理者在檢查呼吸道護理做得如何的同時，還能測量出腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、有效咳嗽排痰訓練的過程指標，也能測量呼吸功能鍛煉依從率等終末質量指標，科學動態的反映呼吸道護理質量的過程與結果。

5.2 呼吸功能鍛煉依從率質量指標實現了呼吸道護理服務的標準化

護士在工作中大部分還是以執行醫囑和完成治療為主，對護理健康教育的內容重視程度不夠，往往是到患者術后出現了呼吸道護理并發癥時才予以重視，再強化呼吸道護理，為時以晚。而呼吸功能鍛煉依從率的質量指標監測將呼吸道護理內容納入到從患者入院到手術后的全過程中，三項子指標內容詳細說明呼吸道護理的標準，起到了約束和指導護士呼吸道護理的作用，使護士對患者的呼吸道護理不是盲目的，而是自主的、標準化的進行，對患者來說也是獲益的。

5.3 呼吸功能鍛煉質量指標實現了定量反映持續質量改進的成效

護理管理的重點是質量持續改進，而基于數據化的質量持續改進才是科學的方法[2]。呼吸功能鍛煉依從率質量指標能客觀的、數據化的反映患者呼吸道護理質量，通過每月持續數據監測、發現異常數據及時進行分析、改進，能定量的反映持續質量改進的成效。下一步，我們會根據1年來的數據結果確定本科室的目標值，作為下一年持續監測的依據，更好的評價呼吸道護理質量。