門診患者對我國基本藥物制度的滿意度調查

潘曉艷

（廣西科技大學第一附屬醫院，廣西 柳州 545002）

為了降低藥品費用，減輕群眾看病負擔，我國在2009年底開始實施基本藥物制度，廣西于2010年2月開始實施基本藥物制度，全區公辦基層醫療衛生機構已全面實施，并逐步在縣級、三級醫療衛生機構推廣，我院作為高校附屬三級甲等醫院，于2015年取消藥品加成。自2018年11月起，我國將執行新版基本藥物目錄，各省也將在此基礎上根據實際情況對目錄進行增補。為了解患者對該政策的認知及評價，本研究中采用自制調查問卷進行滿意度調查，分析影響因素，提出合理化建議，以促進衛生政策的修訂，為更好地實施基本藥物制度。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機選取2018年3月至4月門診患者進行問卷調查，發放調查問卷 336份，回收 299份，回收率為88.99%。

1.2 調查問卷的信度與效度評價

調查問卷的信度高低可衡量問卷的可靠性，通過所得檢測結果的內部穩定性和一致性來判別[1]。本研究中采用Cronbach′s Alpha系數檢驗法進行問卷的信度評判，Cronbach′s Alpha系數越高越好，最小值 0.65 ～0.70可接受。如低于 0.60，則重新制訂調查問卷[2]。調查問卷的效度表示所得檢測結果與制表目的的接近程度，可衡量該問卷是否有效和正確[3]，如探索性因子分析發現問卷的公因子累計貢獻率超過40%，且同時滿足各個條目的相應因子載荷超過0.4[4]，可認定該調查問卷的條目設立與目的匹配，則該調查問卷問題設置合理，具有良好的效度。

信度檢驗：自制問卷的 Cronbach′s Alpha系數為0.83（大于0.8）。說明該調查問卷具有較好的內部一致性和穩定性，可認為所得結果可靠。

效度檢驗：對自制問卷設立的問題條目進行探索性因子分析后發現，KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）值為0.82，Bartlett球體檢驗 χ2＝1 534.18，P＝0.000，說明各條目間相關性非常強，很適合進行因子分析。以特征值大于1為條件對各條目進行主成分提取，提取出方差累計貢獻率為66.28%的3個公因子，各條目經方差正交旋轉法得到在3個公因子上的因子載荷矩陣，各條目對某個因子的負荷值均大于0.5，說明該調查問卷結構效度較好。

1.3 統計學處理

采用Excel 2007軟件錄入，將調查問卷編號建立數據庫，并采用SPSS 19.0統計學軟件分析，行 χ2檢驗，采用多元Logistic回歸分析影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

詳見表1。

表1 被調查患者基本情況[n＝299，例（%）]

2.2 問卷總體情況

認知：本調查中，大部分患者對基本藥物制度比較了解，不了解或不太了解的占39.46%，但在實施態度上不太積極，明確表示支持的僅占17.06%。如果患者對基本藥物制度存在消極態度，那么這種態度會對患者對基本藥物的正確認知造成障礙，最后陷入態度消極和認知匱乏的惡性循環[5]。詳見表 2。

表2 患者對基本藥物制度的認知（n＝299）

實施效果：絕大部分患者覺得基本藥物的價格合理甚至非常便宜，但大都并不認同基本藥物的質量，僅21.40%的受訪者認為基本藥物的質量較好。在患者對基本藥物持不信任態度的原因調查中發現，多數患者覺得基本藥物的臨床療效不過關，一部分患者認為基本藥物價格過分低廉所以不信任，還有患者認為基本藥物可能不良反應大[6]。說明患者對基本藥物普遍缺乏認知、缺少信賴，認為價格低的藥物一定療效較差或不良反應較大[7]。68.23%的患者感覺在基本藥物制度實施后藥費有所下降，但只有33.44%的患者認為制度實施后就診總費用下降，提示患者就診費用的其他組成部分有所上升[8]。絕大部分患者認為基本藥物制度實施后就診費用沒有變化或上升，與王偉業等[9]的調查結果相同，究其原因可能是醫務人員在經濟利益的內心驅動下不愿意使用價格低的基本藥物[10]。詳見表3。

表3 患者對基本藥物制度實施效果的感知

基本藥物制度實施對患者就醫行為的影響：實施后，5.69%的患者明確表示不愿意使用基本藥物，大部分患者（62.21%）在基本藥物的選擇上還是聽從醫生意見，說明醫生對患者的影響力較大。在就診醫療機構首選上，就診是否方便是影響選擇的主要因素（占63.55%），實施基本藥物制度后，近2／3的患者會首選基層醫療機構就診[11]，與本調查結果有出入。認為患者首診不選基層醫療機構的主要原因有：首先為對基層醫療衛生技術的不信賴；其次為當前基層醫療機構配備的藥品品種過少，不能滿足患者正常用藥需求。詳見表4。

表4 基本藥物制度對患者就醫行為的影響（n＝299）

對基本藥物制度實施的滿意度：患者對基本藥物制度實施后醫務人員用藥合理性變化和醫院服務質量變化的評價較高，都占60%以上；醫生積極性和醫患關系變化均無變化；在基本藥物的品種能否滿足用藥需求方面，有57.53%的受訪患者認為勉強夠用或完全夠用，說明患者已習慣使用基本藥物，仍希望能擴充基本藥物品種范圍，要求增加婦科藥、營養類藥、兒科藥、心血管類藥等。在基本藥物的供應方面評價較低，60.20%的患者認為基本藥物完全不能供應或經常缺貨，受此影響，患者對基本藥物制度評價比較低，只有37.46%的顯著感覺比較滿意或非常滿意，可提升空間大。詳見表5。

表5 患者對基本藥物制度實施的滿意度（n＝299）

2.3 患者滿意度多因素Logistic回歸分析

單因素分析：對調查問卷中各條目進行組間比較，經 χ2檢驗得單因素分析結果，發現不同就診方式、對基本藥物制度的了解程度不同、對基本藥物的質量、品種和供應等有不同看法、認為制度實施后用藥合理性有變化的患者對基本藥物制度的滿意度間差異顯著（P＜ 0.01）。詳見表 6。

表6 患者對基本藥物制度滿意度的單因素分析

多元Logistic回歸分析：以患者對基本藥物制度滿意度為因變量（滿意＝1，不滿意＝0），以上述6個在單因素分析中有統計學意義的相關因素為自變量，用似然比前進法篩選變量，α入＝0.1進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，對基本藥物制度越了解，患者的滿意度越高；認為基本藥物質量好的患者，傾向于對基本藥物制度表示滿意；認為基本藥物的品種和供應能滿足需求的程度與患者的滿意度呈正相關。詳見表7。

表7 滿意度影響因素Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 加大基本藥物零差價政策宣傳，改善認知

根據知 -信-行模式（knowledge-attitude-practice，KABP），知識將左右態度和行為[12]，對基本藥物制度了解程度進入回歸方程，說明政策認知程度對滿意度的影響比較大，改善患者政策認知勢在必行，要改變態度，需要首先提高認知度。有研究顯示，費用和療效會極大地影響患者對基本藥物的態度行為[5]，因此在以患者為對象的政策宣傳教育中，應該突出基本藥物的經濟性和療效性，重點強調基本藥物不但要價格合理，還要療效顯著；在宣傳手段上，積極利用電視網絡、報刊雜志等宣傳媒體提高制度的知名度[13]，還可舉辦以基本藥物制度為重點，以基層居民為主要參與者的社區健康活動和知識競賽，讓制度更加深入人心；在宣教主體的選擇上，醫務人員的作用尤其重要，由于健康信息的不對等，醫務人員是最能影響患者對基本藥物的認知、態度、行為的“健康守門人”[14]，醫務人員本身對基本藥物制度的熟悉程度也較低，更不用說對患者進行制度的宣教[15]。因此，針對醫務人員的認知強化工作也需大幅改進。

3.2 保證基本藥物質量，保障用藥安全

本次調查中，有78.60%的患者認為基本藥物質量一般或較差，說明大多患者對基本藥物質量持懷疑態度。在我國基本藥物的實際招投標中，質量優先、價格合理的原則不能很好地體現，低價成為競標最重要的籌碼，而以過分低價中標的企業要么發現中標價無法保證藥品的生產而停產停供，要么降低生產標準比如原輔材料以次充好、減少生產工序來勉力供應，導致某些基本藥物包裝粗糙、標簽字跡模糊、包封不嚴，患者對這些藥物第一印象就不信任，進而對其藥效質量產生質疑。可借鑒澳大利亞或瑞典的做法，將基本藥物的成本-效用作為納入目錄標準之一，對那些有確切療效且性價比高的常用藥物優先保證，經濟性只是基本藥物的一方面，而只有在保證了質量和效用的前提下，經濟性才有可取之處。

3.3 基本藥物目錄還需擴充與完善

本調查中，42.47%的患者認為藥物品種完全不夠用，說明醫療機構配備基本藥物品種與實際用藥匹配存在一定差距，極大地影響了基本藥物制度的實施好感度，“臨床必需”的原則沒有得到很好地體現，尤其兒童、婦科用藥品種匱乏。造成基本藥物品種不全原因如下：某些藥物選用不合理，臨床常用規格藥物未進入國家基本藥物目錄，當前基本藥物目錄與臨床實際用藥需求不符；有一些療效確切、價格適中、患者信賴的藥物沒能進入基本藥物目錄，需要擴充；制訂基本藥物目錄時未能兼顧各群體不同用藥需求，婦兒、口腔、皮膚科等小眾科室用藥品種有限。建議合理擴充兒科、婦科、皮膚科等用藥品種，以保障最基本的醫療需求，并制訂相應的動態管理機制，根據疾病譜、臨床需要動態調整基本藥物目錄的數量、品種、范圍，每2～3年更新1次。

3.4 引入科學競爭的配送制度，確保及時供應

由表7可知，基本藥物的供應也是影響患者滿意度的重要因素，60.20%的受調查患者認為基本藥物會缺貨，如果能強化基本藥物供應網絡建設，每家醫療機構選擇多家配送企業，按行政區域分片配送或按照年采購總額分組配送，建立備選企業配送庫，對選擇的配送企業每年進行綜合測評，優勝劣汰，在備選的企業中擇優遞補，實行動態管理，相信目前基本藥物配送的問題可得到極大改善。