基于資源成本的藥學服務內涵及分級體系探討*

左 筠，李洪松

（重慶康華眾聯心血管病醫院，重慶 400025）

藥學服務作為一種有償服務，是由藥師參與提供的一項專業技術服務，以提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性為目標。2013年，世界藥學大會明確提出，沒有付費的藥學服務不可能持續[1]。在此，通過闡述我國藥事服務費的現狀及存在問題，分析患者、醫院、醫療保險基金3個方面對藥學服務的需求，剖析藥事服務費的內涵與本質，為我國藥學服務發展提出對策。現報道如下。

1 發展現狀及存在問題

重慶市自2013年起在部分區縣試點收取藥事服務費，2017年發布的《關于印發重慶市全面推開公立醫院綜合改革實施方案的通知》明確要求“全面取消藥品加成和藥事服務費”。廣東省于2010年開始在省級層面試點收取藥事服務費，2017年印發的《關于印發廣東省深化醫藥衛生體制綜合改革實施方案的通知》中未再提及藥事服務費事宜。2017年3月，《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》提出的醫事服務費，引起國內巨大爭議。同年7月，《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》(國衛辦醫發〔2017〕26 號)中又明確指出：“醫事服務費中體現藥師勞務技術價值；各地可探索設立藥事服務費，建立合理補償機制，促進合理用藥。”

藥事服務費政策的高開低走，表明了國內在藥學服務收費這一問題上的猶豫不決，但其本質是藥事服務費的實行并未給患者、醫療保險基金帶來明顯獲益，而費用支付方（患者、醫療保險基金）對現行藥學服務不滿意、不買賬。本研究中分析造成藥事服務費試點失敗的原因主要有以下3個方面。

缺乏科學的藥事服務標準：試點地區大都按處方、按住院天數收費，但未明確制訂相應的服務內容及完成標準，藥師不清楚該提供什么服務；患者不知道該享有哪些服務。脫離實際造成服務質量難以保證，患者不明不白交錢，藥師不明不白收費。

收費核算方法不適宜：國內對藥事服務費的定價多是采用服務成本定價法（cost-of-service pricing），即在完全成本的基礎上，加上固定的加成比例構成最終的收費價格。這存在明顯弊端，完全成本作為定價基礎缺乏靈活性，忽視了患者需求及成本的彈性變化，不同患者在同一時期，同一患者在不同時期不同醫院，需求及相應成本可能不同；不利于提高運營效率，不利于非專業類成本的降低；由于缺乏對患者需求變化的準確預估，成本加成比例難以確定。

缺乏相應的服務標準與監督考核體系：按人頭收費、按項目收費已被證實存在先天不足，易造成執業者服務提供不足，刻意增加就診次數，更甚于滋生拆分處方等刻意追逐利益的違規行為。執行藥事服務費需細化，但籠統的收費模式不利于持續、健康發展。可見，藥學服務標準、收費體系、監督考核機制的建立是藥學服務實現健康發展、可持續收費的必要條件。

2 藥學服務的作用巨大

2.1 患者需求——保障用藥安全，改善治療結局

藥師依據患者具體情況制訂用藥方案，能提高藥物治療的安全性和患者的依從性，降低藥物治療費用，節約醫療資源。安全性是藥物治療的前提，合理用藥則是藥學服務的目標。GALLAGHER等[2]開展的一項隨機對照研究顯示，藥學干預可顯著減少患者不必要的用藥，絕對風險降低約35.7%，GILLESPIE等[3]的研究表明，藥師干預可降低藥物相關的再住院率。徐金霞等[4]的研究表明，臨床藥師在不合理用藥干預方面效果顯著，不合理用藥、不良反應發生率明顯低于對照組。

2.2 政府需求——降低醫療成本、節約醫療資源

藥學服務可進一步改善藥物治療方案的適宜性、患者用藥依從性，并能減少不必要藥物的使用，降低醫保費用的支出[5]。一項統計研究顯示，接受優化藥物治療后，因藥物治療引起相關的費用每年可減少5 284億美元[6]。一項Medicare回顧性研究（706例患者，平均年齡70歲）顯示，接受Medicare D計劃的患者平均節省醫療費用超過 1 750美元[7]。一項 Meta分析結果顯示，16.88%的患者住院期間可能會出現藥物相關問題，額外費用為2000～2500美元，通過藥師干預可顯著降低這部分額外費用[8]。一項調研顯示，藥劑師參與患者的疾病管理，可使每個患者的醫療保健支出降低31.5%[9]。

2.3 藥學服務投資回報率顯著

藥學服務已被證明在醫保控費方面具有較大的投資回報率。由符合資質的臨床藥師參與藥物治療管理（MTM），每位患者年節約醫療費用約3 768美元，投資回報達12∶1[10]。一項關于兒科臨床藥師成本-效益分析研究的結果顯示，接受臨床藥師監護患兒的住院費用和藥品費用分別降低30.0%和33.7%，平均住院天數減少2 d，效益 -成本比分別為9.45∶1和 4.61∶1[11]。另有研究顯示，兒科臨床藥師參與藥物治療能避免81%的用藥差錯發生[12]。中國臺灣醫院開展MTM服務后，與2009年同期相比，2010年醫療總花費平均降低20%，藥品費用平均降低19%，利益-成本比為3.3∶1[13]。

3 藥事服務費的內涵與本質

“新醫改”以來國內學者圍繞藥事服務費做了大量的理論和實踐研究。吳可等建議，我國現階段藥事服務費可以按門診和住院分類收取，建議將其納入醫療保險報銷范圍[14-16]。有學者建議將我國藥學服務分為兩大類[17]，一類是基本的藥品管理、調劑等基礎服務，另一類是用藥咨詢、用藥監護等專業服務等。張靜等[18]提出，將藥事服務費作為醫院所提供的公共服務成本補償內容，并另設“臨床藥學服務費”，作為專業性技術服務成本補償內容。

張建琴等[19]將藥學服務按直接成本與間接成本分類，測算出門診人均藥事成本為6.17～17.57元，每張處方成本為7.28～30.92元。向小曦等[20]采用實際成本和標準成本測算住院基本藥事服務成本，結果三甲醫院每床每日為33.99元，二甲醫院為21.98元。房信剛等[21]提出不同地區可有不同的收費標準，但要根據藥事成本定期調整。易冬陽等[22]提出，藥事服務費收費方式應多元化，收費水平應根據藥事服務內容及成本確定。

可見，學者多立足于傳統藥學服務成本理論研究，仍缺乏藥學服務的效益、收費標準、成本核算方法與考核評價方面前瞻性的理論實踐研究，特別是在內涵、成本兩大基本概念上無法形成共識，甚至偏離了藥學服務收費的真正含義。

第一，藥事服務費不等同于藥事成本的補償，兩者補償概念不同。藥事服務費屬于技術型勞動收費，是開展藥學服務項目后獲益方給予服務者的報酬。藥學服務本身能產生效益，最直接體現在患者治療獲益、醫療成本降低和醫療基金的節約上。藥師服務避免了重大藥害事件的發生，提高了臨床藥物治療的效果，收費自然應得到認同。

第二，成本核算理念落后。國內對藥事成本的研究大都無法脫離藥品、處方的傳統思維束縛。藥事服務費成本核算應以圍繞患者需求為主，而不是以藥品和處方為主。隨著新物流、人工智能等的發展，藥品的管理流通模式將發生根本性轉變，未來藥學服務中調劑模式、藥房管理、藥品存儲等傳統成本已不再是醫院藥學服務的主要成本。因此，藥事服務成本核算中應降低日常管理類成本占比，增加提供專業技術服務所需要的資源成本占比，特別要考慮藥師在藥歷建立、患者評估、方案制訂、患者交流、隨訪準備等的時間成本。

第三，專業性決定了收費形式。藥學服務是一種特殊形式的勞動，藥品的專業屬性又決定了由藥品衍生的藥學服務也具有經濟屬性。藥學服務既隸屬于整個醫療環節又相對獨立，是由藥師主導，醫護人員、患者、政府部門多方參與的，圍繞疾病治療、預防保健、合理控費而進行的藥物相關性活動。藥事服務收費涉及居民、醫院、保險機構、政府等多方利益[23]，其中患者、醫療保險基金為直接獲益方，醫療機構為間接獲益方。藥事服務費體現的是藥師與患者、藥師與政府部門（醫療保險基金）之間的契約合同關系。理應由患者、醫療機構、醫療保險基金三方進行相應的費用支付，考慮到藥師與醫療機構存在勞資關系，故由醫療機構代收費并再分配是合理的。

4 對策與建議

4.1 建立我國的藥物治療管理服務(MTMS)標準管理體系

藥學服務的價值需要一定的技術指標和可供追尋的數據來體現[24]。以患者為中心的MTMS可為我國醫院藥學發展及收費提供很好的借鑒意義。MTMS以執業理念、管理體系、監護流程為基礎，建立了包括職業道德、報告、評價、監督、收費等一系列的標準規范，最明顯的優勢是實現了對藥學服務執業記錄要求的規范化、標準化，以及MTM過程的可追蹤、可溯源。藥學服務需要一個投入、產出過程，醫院藥學應轉變思維，做好頂層設計與規劃[25-27]，借鑒國外發展模式制訂符合我國的MTMS標準管理體系，同時運用藥物經濟學理論積極開展藥學成本-效益研究。

4.2 基于資源成本的分級藥學服務模式

基于藥學服務資源成本的相對價值評估系統（RBRVS）可為我國藥學服務收費提供很好的借鑒。該評估系統從服務需求本身出發，核算的是完成一項藥學服務所必需的基本成本投入，包括服務場所、硬件投入、時間投入及從業人員的培訓進修等成本；各種服務根據所需資源的不同進行等級劃分，如服務A比服務B多消耗了2倍資源（時間、運營費用、難度），那么服務A就應有2倍于服務B的相對價值，通過相應的難度因子換算就可形成一套收費體系。這種模式實現了收費標準與疾病情況的相統一，疾病越復雜、專業技術需求越高的服務，耗費資源越多，服務成本越高，收費也就越高。

藥事服務費應是基于資源成本與價值評估基礎上，根據疾病數目、藥物治療問題、藥品數目、服務內容、服務時間來制訂。耗費的資源越多，服務成本越高，收費也就越高；以首診、復診為例，病情不同、成本不同，則收費不同。相較于簡單地按人頭付費、按項目付費，基于服務所需資源成本核算收費標準的模式更具合理性。

圍繞“需求-服務-收費”提出構建一種基于資源成本核算的分級藥學服務體系，根據提供服務項目的成本效益不同，制訂不同的收費標準。圍繞患者的需求與藥物治療問題，將MTM理念貫穿于整個藥學服務中，制訂不同等級所包含的服務內容與標準實現個體化藥學監護。主要步驟如下。

1）通過“患者綜合評分系統”主要參考指標包括疾病復雜程度、藥品、藥物治療問題、患者情況，并實施藥學服務分級及規定藥學服務內容（包括服務時間、建立藥例、跟蹤隨訪），詳見圖1。住院分級服務可根據患者“入院記錄”進行初次分級并給予相應的監護，同時根據疾病治療情況對分級進行調整，詳見表1。門診藥學服務包括常規用藥交代、藥物監護、門診咨詢服務。

圖1 分級藥學服務流程

表1 三級服務分類明細表

2）按項目收費，分別計算單項藥學服務的直接成本和間接成本，引入藥學服務投資回報率、調劑風險系數、職稱系數核算最終的收費金額。

3）效果評估、實施收費、監護記錄存檔、隨訪計劃等。分級藥學服務的最大特點是根據患者綜合評估制訂的藥學監護計劃的針對性更強，保證了服務的深度與質量；每一環節的執業記錄則是對前期治療方案的評估過程，有助于及時發現藥物治療問題，保證了用藥安全及醫療質量[28]。另外，分級藥學服務體系還可拓展與醫聯體建設結合，區域臨床藥師團隊可彌補我國基層醫療機構藥學服務不足的困境，通過藥師會診、技術幫扶等手段實現區域內藥學立體、錯位發展。這種資源共享、優勢互補的發展模式又可進一步降低醫療服務成本，進而形成良性循環。

5 結語

據《2018中國衛生健康統計年鑒》報道，2017年我國衛生總費用支出已突破5萬億元，藥學服務可顯著降低醫保費用的支出，如果有良好的藥師服務，我國醫療保險支出可降低約1/5，可見藥師在參與藥費控制、降低醫保基金方面的作用潛力巨大。臨床藥學是醫院藥學的核心，也是藥學服務收費能否順利實現的決定性因素。藥師要從藥品管理、調劑等基礎工作中解放出來，真正走進臨床，發揮解決藥物治療問題的獨特優勢。藥學服務能解決藥物治療問題，滿足社會需求，收費自然是合理的。