雙切口隧道法切除復雜性耳前瘺管的臨床分析

柏正群 劉建兵 李曼

耳前瘺管是耳鼻咽喉科常見病，復雜性瘺管可有多個自然開口，盲端止于耳后區乳突骨質表面、外耳道軟骨、耳甲腔軟骨[1]。手術中往往需要沿瘺管延長切口，術后瘢痕較明顯，嚴重影響美觀。2014年2月～2018年2月，我們應用雙切口隧道法切除22例復雜性耳前瘺管，取得滿意療效，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料

本研究分析22例復雜性耳前瘺管患者的臨床資料。其中男8例，女14例；年齡2～67歲；病變在右側15例，左側7例。22例患者均有局部感染史，感染的病程7天～3年。手術前1～3次切開排膿病史20例，其余2例有溢膿史。2例瘺管形成的溢膿小孔繞到耳后，2例到外耳道口，11例瘢痕病變組織位于耳屏前方，7例瘢痕病變組織位于耳輪腳前下方。病變性質均經病理報告明確診斷。

2 手術方法

能配合的年長兒童及成人多采用利多卡因+布比卡因局部浸潤麻醉，麻醉前以淚道沖洗針頭經瘺口注射亞甲藍對瘺管進行染色；不能配合的兒童均采用全身麻醉或局麻+基礎麻醉，麻醉后行瘺管染色。雙切口隧道法：于耳前瘺管口周圍作一常規小梭形切口，切口應盡可能沿皮紋方向。切開皮膚、皮下組織后，沿亞甲藍染色的組織用眼科剪作鈍性分離，直至瘺管基底部，必要時可自瘺口導入探針引導方向。如瘺管與耳廓軟骨相連，須切除相連的軟骨膜及部分軟骨。另距第一切口遠端，感染破潰處或炎性瘢痕組織處，盡可能沿皮紋作第二切口。如耳后瘺口者，作耳后切口，在乳突骨質表面逐步向前方分離至瘺管盲端；外耳道有瘺口者，作外耳道內切口，逐步分離瘺管組織；耳輪腳前下方或耳屏前方的瘢痕組織處，作第二切口，切開皮膚、皮下組織后，逐步刮除炎性肉芽組織，直至達到正常組織。第二切口處分離瘺管組織并向第一切口分離的瘺管組織基底部匯合。兩切口之間正常的皮膚得以保留，相當于在隧道下分離瘺管組織，必要時可借助耳內鏡輔助下分離探查。徹底切除病變組織后，碘伏反復沖洗術腔，兩切口分別分層、間斷縫合，消滅死腔，輔料加壓包扎。

3 術前術后處理

耳前瘺管術前采取抗感染、切開排膿、輔助理療等措施。盡可能在抗感染治療前作細菌培養及藥敏試驗。對切開排膿的患者正規換藥，切開后前幾次均經瘺管口沖洗換藥，盡量將瘺管中膿性物沖洗干凈。有學者加用百多邦自瘺口注射至創面，縮短了術前換藥的時間[2]。感染性耳前瘺管術后要根據藥敏試驗采取積極抗感染治療，創面加壓包扎6天，術后一般10天拆線，間斷拆線。

結果

耳前瘺管均一期手術成功,未發生壞死或感染，切口愈合良好。術后隨訪3個月～1年，未發現瘺管復發，切口愈合良好。患耳外形盡可能保護，無明顯瘢痕畸形。

討論

耳前瘺管是一種常見的外耳胚胎發育相關的先天性疾病，起源于第1腮弓和第2腮弓融合障礙[3]。感染性耳前瘺管周圍肉芽、纖維組織及瘢痕形成，需要手術切除。耳前瘺管切除手術時應行梭形切口，解剖出完整的瘺管組織，以防止復發[3]。臨床上常可見到反復切開引流的耳前瘺管患者，病變部位炎性肉芽組織及瘢痕組織形成，解剖結構不清晰，完整切除瘺管組織比較難[4]。有學者研究發現瘢痕或肉芽組織中存在瘺管上皮組織，一旦瘢痕或肉芽組織沒有切除干凈，易導致病變組織殘留，引起復發[5]。為了徹底切除病變，術中往往需要不斷的擴大切口、延長切口，擴大病變組織切除的范圍，仔細切除耳前瘺管分支及其所累及的相鄰組織，尤其是部分復雜瘺管形成的盲管甚至可以繞到耳道內、耳屏前、耳后，手術切口瘢痕十分明顯，嚴重影響美觀。為此，我們采用雙切口隧道法切除手術，有以下優點：①盡可能保留正常的皮膚，減少正常組織的損傷，減少瘢痕的形成。②病變切除徹底，避免瘺管的殘留。③雙切口在各自分離病變組織時，不會互相影響，滲血及亞甲藍污染創面機會少。④雙切口均在耳廓前方時，可以利用減張縫合或錯位縫合，避免因張力過大或缺損過大而要轉移皮瓣等處理。

在應用雙切口隧道法切除復雜性耳前瘺管時，有以下幾點值得注意：①切口的設計比較重要。術前預先設計好方案，切口應盡可能沿皮紋的方向，術中根據實際情況再行調整。②首先于耳前瘺管口周圍作第一切口，沿瘺管分離，分離時避免瘺管破裂。在隧道下分離瘺管組織時，必要時可輔助耳內鏡分離探查。③解剖層次要準確，深度達到顳肌筋膜的淺層。避免血管的損傷，如有出血，及時用腎上腺素小棉球壓迫創面止血。必要時使用雙極電凝止血。④縫合時要減少縫合的張力，逐層縫合消滅死腔。利用錯位縫合，減少不必要的皮瓣轉移。⑤適當加壓包扎，以防止積血、感染、壞死。可適當延遲拆線。

總之，我們對于部分復雜性耳前瘺管選用雙切口隧道法切除治療，取得了很好的療效。