復發性上頜竇后鼻孔息肉的臨床特點及治療

鄭文雯 胡國勤 劉斌 劉詩敏 孫曉飛 周虎軍 查志鴻

上頜竇后鼻孔息肉是一種獨特的臨床疾病。如何減少術后復發是眾多學者研究的重點，已發表的文獻中研究復發性上頜竇后鼻孔息肉的較少，本文我們將對12例復發上頜竇后鼻孔息肉患者的臨床特點、手術方式進行回顧性分析。探討復發性上頜竇后鼻孔息肉的臨床特點及手術治療。

資料與方法

2014年1月～2017年5月復發性上頜竇后鼻孔息肉患者12例，男性7例，女性5例，其中有2例為第二次復發，本次復發時間從2～8年不等，平均復發時間為3.8年，年齡11～54歲，平均36.25歲，臨床表現有鼻塞12例、流涕8例、頭痛5例。所有病例均經臨床常規檢查、鼻內鏡檢查，鼻竇冠狀位CT掃描及術后組織病理學檢查。

12例患者在全麻或局麻鼻內鏡下手術切除息肉，術中先用咬切鉗于上頜竇內囊腫與息肉交界處切斷，取出鼻腔息肉部分，術中探查竇內囊腫起源于后外側壁6例、內側壁3例、前壁1例及底壁2例。竇內囊腫起源于后外側壁及內側壁的患者采取內鏡下上頜竇擴大開窗術，囊腫起源于前壁及底壁的患者采取淚前隱窩入路，于下鼻甲前縱行切開鼻腔外側壁，于黏膜下分離出下鼻骨前端，確認鼻淚管位置，形成鼻淚管-下鼻甲瓣，用磨鉆切開骨壁，形成淚前隱窩入路，0度鼻內鏡下，使用動力系統切除竇內囊腫。

結果

12例復發患者中，前次手術方式均為功能性鼻內鏡術，冠狀位鼻竇CT表現為鼻腔軟組織影與上頜竇內軟組織影相連，左側4例、右側8例，其中10例患者可見上頜竇口呈術后改變。鼻內鏡下見擴大的上頜竇口10例，荔枝樣新生物從上頜竇口脫出至鼻腔或后鼻孔。12例患者上頜竇內囊腫起源的部位囊壁與上頜竇內黏膜粘連，術中切除囊腫及粘連的上頜竇壁黏膜，其中1例患者為第二次復發，術中見囊腫起源于后外側壁，并與之有廣泛粘連，術中切除囊腫及部分竇壁黏膜，并搔刮后外側壁。所有患者均順利完成手術。淚前隱窩入路3例患者術后1例面部腫脹，術后隨訪24個月，無并發癥發生，無復發。

術后病理提示12例患者息肉部分為炎性息肉，上頜竇內部分為囊腫，其中3例患者囊腫腔內見膽固醇結晶。

討論

距離Killian教授第一次描述上頜竇后鼻孔息肉已經過去一個世紀，但其的發病機制和病因仍然未知，有學者研究認為其發生于上頜竇囊腫的患者由于過敏或炎癥引起的慢性黏膜炎以及解剖學條件改變，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、泡狀鼻甲等導致的中鼻道解剖異常從而使上頜竇內的氣壓升高，迫使上頜竇囊腫從竇口脫出從而形成上頜竇后鼻孔息肉[1，2]。其分為兩部分，一部分是從上頜竇口脫出的息肉，還有一部分是位于上頜竇腔內的囊腫[3]。手術是其主要的治療方式。關于術后隨訪時間，有學者對38例上頜竇后鼻孔息肉患者中5例復發時間的研究認為上頜竇后鼻孔息肉術后至少隨訪2年[4]。Orvidas等[5]研究發現7例復發性上頜竇后鼻孔息肉患者平均復發時間為44.5月，Saito等[6]報道16例患者的復發時間平均為3.7年。Nikakhlagh等[7]對94例上頜竇后鼻孔息肉的回顧性研究發現術后5例復發的時間為10月。El-Sharkawy[8]發現36例患者中3例術后復發的時間為6月～1.5年。本組患者復發時間為2～8年，平均復發時間為3.8年。手術是主要治療方式。上頜竇后鼻孔息肉手術方式較多，早期的手術方式術后的復發率較高，Orvidas等[5]等回顧性分析25例上頜竇后鼻孔息肉患兒，7例復發，復發率29%。Ozdek等[9]通過對10例小兒上頜竇后鼻孔息肉行中鼻道上頜竇開窗及經犬齒窩鼻內鏡術，術后20%復發。在功能性鼻內鏡技術開展之前，Caldwell-Luc為其主要的手術技巧，其為暴露竇腔內囊腫提供了開放的視野，但該術式有損傷周圍神經，術后面部腫脹、疼痛的并發癥，對于小兒更有影響面骨及牙齒發育的風險。隨著功能性鼻內鏡技術的開展及成熟，功能性鼻內鏡手術成為上頜竇后鼻孔息肉主要的手術方式，尤其是對于兒童及青少年患者。首先，功能性鼻內鏡手術更安全，創傷小、并發癥少；其次，如同時伴有腺樣體肥大、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大或（和）泡狀中鼻甲，可一期手術治療。但有學者認為單純的功能性鼻內鏡手術不能很好的暴露上頜竇內囊腫的根蒂部，也存在一定的復發率[10-12，18]。因此，對于復發的上頜竇后鼻孔息肉患者，術中需要確認上頜竇內囊腫的起源部位，選擇更有效暴露上頜竇內結構的手術方式。El-Sharkawy等[8]研究36例小兒上頜竇后鼻孔息肉發現上頜竇內囊腫的起源于后外側壁36.1%；內側壁38.9%；下壁8.3%；Kelles等[13]回顧性研究46例上頜竇后鼻孔息肉發現其囊腫起源于后壁73.9%，外側壁34.7%，底壁43.7%，內側壁6.5%。Comoglu等[14]研究復發性上頜竇后鼻孔息肉12例術中發現上頜竇內病變根部位于前內側16.6%，前外側角33.3%，外側25%，后壁16.6%。有些學者應用鼻內鏡經犬齒窩的手術方式治療復發性上頜竇后鼻孔息肉[15]，鼻內鏡經犬齒窩的手術方式對上頜竇前壁的開窗可以很好的顯露上頜竇腔內的結構，并應用適合的手術器械，可以完全切除上頜竇后鼻孔息肉竇內的囊腫，但同Caldwell-Luc手術一樣，存在術后面部腫脹、疼痛的并發癥。Eladl等[16]通過對12例小兒復發性上頜竇后鼻孔息肉采用鼻內鏡下擴大的上頜竇開窗術，認為鼻內鏡下上頜竇擴大開窗術是治療復發性上頜竇后鼻孔息肉有效的手術方式，通過切除上頜竇口的后壁及下壁，上頜竇口可以擴大至2cm，鼻內鏡下通過擴大的上頜竇口，并采用角度鏡及角度動力系統，動力系統在切割囊腫黏膜的同時負壓吸引，有利于囊腫黏膜完整切除并有利于觀察囊腫起源的部位，通過擴大的上頜竇口切除起源于上頜竇后外側壁及內側壁的囊腫，本組患者中起源于后外側壁的6例及內側壁3例的患者均采取內鏡下上頜竇擴大開窗術。對于部分起源于靠近腭隱窩及底壁或齒槽隱窩的患者，我們采用鼻內鏡下淚前隱窩入路，淚前隱窩入路可以很好的暴露上頜竇的各壁，又避免了鼻外入路對上頜骨及牙齒的影響。Comoglu等[14]對10例復發性上頜竇后鼻孔息肉患者采取內鏡下淚前隱窩入路，認為其是治療復發性上頜竇后鼻孔息肉可靠的治療方式。此外，對于復發性上頜竇后鼻孔息肉患者的上頜竇內囊腫的起源部位我們觀察到囊壁與上頜竇壁的粘連，術中切除了相應部位的上頜竇壁黏膜。淚前隱窩入路最常見并發癥為鼻淚管的損傷，成人鼻淚管的開口距前鼻孔3cm，對于青少年術中需暴露并保護鼻淚管，Comoglu等[14]10例患者中有2例損傷鼻淚管，本組3淚前隱窩入路患者1例出現術后面部腫脹，所有患者術后隨訪，未發現并發癥及復發，

本組12例復發性上頜竇后鼻孔息肉，竇內囊腫發現膽固醇結晶3例，鼻竇黏膜囊腫多由于黏液腺阻塞引起，不同于鼻竇黏液囊腫的發生多認為是鼻竇自然開口完全堵塞，竇內分泌物潴留逐漸形成，其病理特點是囊內液體多含有膽固醇結晶[8]，該組患者中出現的膽固醇結晶可能由于上頜竇口被囊腫與息肉連接部分完全堵塞，導致了上頜竇囊腫內的負壓，進而上頜竇囊腔內出現了膽固醇結晶。而膽固醇結晶的肉芽腫反應可形成膽固醇肉芽腫。有學者曾研究發現5例上頜竇后鼻孔息肉的患者伴發鼻竇膽固醇肉芽腫[17]。

綜上所述，對于復發性上頜竇后鼻孔息肉可以根據上頜竇內囊腫起源的位置選擇合適的手術方式，鼻內鏡下中鼻道擴大開窗術及鼻內鏡下淚前隱窩入路是治療復發性鼻竇息肉的有效方法。