納布啡聯合舒芬太尼對全麻插管期間患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的影響

鄒宏運,陳菁菁,徐光紅

0 引言

全麻氣管插管可引起機體一系列應激反應，包括血壓升高、心率增快以及血漿兒茶酚胺類物質分泌增加[1]。一定范圍內的應激反應對機體具有保護作用，但過度強烈的應激反應對機體不利[2]。完善的鎮痛可以減少氣管插管的應激反應，舒芬太尼作為一種阿片類藥物，可以有效抑制氣管插管反應，但大劑量舒芬太尼可引起一系列不良反應,包括嗆咳、蘇醒延遲、嘔吐等[3]，可能與μ阿片受體的效應有關[4]。納布啡與舒芬太尼聯合用藥可以減少阿片類藥物相關的不良反應如惡心、嘔吐、瘙癢[5]。納布啡是作用于κ、δ受體的鎮痛藥，已有文獻報道納布啡可以抑制氣管插管反應，具體機制不明[6-7]。本實驗旨在觀察納布啡聯合舒芬太尼對全麻氣管插管患者血漿腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)的影響，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本臨床研究經院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選取2018年4-10月我院擇期全身麻醉手術患者80例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級I～Ⅱ，年齡18～65歲，男女不限。排除標準：哮喘、慢性咳嗽、2個月內上呼吸道感染病史；具有支氣管擴張劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、止痛藥物用藥史；肝腎功能異常。患者按隨機數字表法分入對照組(C組)和納布啡組(N組)，每組40例。

1.2 麻醉方法 術前禁食禁飲，入室后面罩吸氧4 L/min,開放上肢外周靜脈，常規監測心電圖、無創血壓和脈搏氧飽和度，吸氧5 min后，C組給予生理鹽水5 ml,N組給予納布啡0.2 mg/kg(生產批號：81J06011,揚子江藥業),納布啡用生理鹽水稀釋到5 ml,3～5 s內靜脈注射完畢。2 min后進行全麻誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌肉完全松弛后進行氣管插管。氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～12 ml/kg,呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插管后5 min內不進行任何手術操作。術中持續泵注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷給予順阿曲庫銨維持肌松。

1.3 觀察指標 記錄6個時間點：給藥前(T0)、麻醉誘導前(T1)、氣管插管前(T2)、插管即刻(T3)、插管后1 min(T4)、插管后5 min(T5)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。檢測T0、T2、T3、T4、T5時間點靜脈血漿去甲腎上腺素、腎上腺素濃度。觀察并記錄患者嗆咳發生率、嗆咳程度。嗆咳嚴重程度分級：無咳嗽(0次)，輕度咳嗽(1～2次)，中度咳嗽(3～4次)，重度咳嗽(≥5次)。

2 結果

2.1 一般資料比較 本研究共納入80 例患者，每組40例。兩組患者性別、ASA分級、年齡、體重、身高比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組SBP、DBP、HR比較 T0、T1、T2時間點兩組患者SBP、DBP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)；與N組比較，C組患者T3、T4、T5時間點SBP、HR明顯高于N組，差異有統計學意義(P<0.05)；與N組比較，C組患者T3、T4時間點DBP明顯高于N組，差異有統計學意義(P<0.05)，與N組比較，C組患者T2時間點HR明顯低于N組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間點NIBP、HR的變化

注：與N組比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

2.3 兩組NE和E濃度比較 T0、T2時間點兩組患者血清NE和E的濃度差異無統計學意義(P>0.05)；與N組比較，C組患者T3、T4、T5時間點血清E和NE濃度明顯高于N組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者各時間點血清NE和E的比較

注：與N組比較，*P<0.05

2.4 兩組患者嗆咳發生率的比較 C組嗆咳發生率為30%，其中輕度7.5%、中度10%、重度12.5%。N組無1例發生嗆咳反應，與C組比較，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者嗆咳反應情況(例,%)

3 討論

全麻氣管插管時喉鏡及氣管導管刺激咽喉部和氣管黏膜表面感受器可以激活交感-腎上腺素髓質系統，血液中兒茶酚胺類物質大量釋放入血從而導致血壓升高，心率增快[8-9]。該反應在插管后30～50 s反應最為強烈，可持續3～5 min[10]。血壓、心率劇烈波動增加心臟負擔，從而導致心肌耗氧量增加，尤其是合并有高血壓、冠心病等心功能患者，發生心腦血管意外的幾率大大增加[11]。機體兒茶酚胺(NE和E)水平的變化是反映應激反應強弱的重要指標之一[12]。研究表明，全麻誘導期阿片類藥物能夠抑制NE的增加并降低 E濃度，從而有效緩解心血管反應[13]。

舒芬太尼作為阿片類藥物的一種，其抑制插管反應已被認可[14-15]。但大劑量長時間使用舒芬太尼可引起一系列不良反應，包括誘導期嗆咳、心動過緩、嘔吐、呼吸抑制等[3,16-17]。納布啡是阿片受體的激動-拮抗混合型鎮痛藥，其化學結構與納洛酮和羥嗎啡酮極為相似，可與μ、κ和δ受體結合[18-21]。納布啡與阿片類藥物聯合用藥可以減少阿片類藥物嘔吐、瘙癢等不良反應已經得到證實。嗎啡和納布啡聯合應用在自控鎮痛或硬膜外自控鎮痛中，嗎啡引起的尿潴留、瘙癢、惡心等不良反應發生率明顯減少[22]，納布啡可以減少舒芬太尼硬膜外鎮痛引起的皮膚瘙癢[23]。研究報道，納布啡作為κ受體激動效應的鎮痛藥，可以抑制氣管插管反應[6]。既往研究顯示，δ受體激動后，機體血漿腎上腺素和去甲腎上腺素分泌減少[24]。納布啡可以激動δ受體，但其是否可以減少血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，從而達到抑制插管應激反應還未見文獻報道。

納布啡靜脈給藥后2～3 min起效，皮下、肌內注射不到15 min起效,因此本研究選擇納布啡靜推后2 min作為一個時間點來觀察其抑制氣管插管應激反應[16]。本研究結果顯示，全麻誘導期靜脈注射舒芬太尼可導致患者心率減慢，與舒芬太尼可以興奮迷走神經，導致心動過緩的理論相一致。而納布啡組在全麻誘導后心率基本上沒有變化，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究還發現，C組患者誘導時嗆咳發生率為30%，其中輕度7.5%、中度10%、重度12.5%；N組無1例發生嗆咳反應，與C組比較，差異有統計學意義，可能與納布啡拮抗μ受體有關。本研究發現，納布啡0.2 mg/kg聯合舒芬太尼用于全麻誘導時，T3、T4、T5時間點SBP、DBP、HR明顯低于生理鹽水組(P<0.05)；且N組患者血漿E和NE濃度在T3、T4、T5時間點也明顯低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，納布啡0.2 mg/kg聯合舒芬太尼用于全麻誘導時，能夠減少患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素分泌，有效抑制氣管插管的應激反應，降低舒芬太尼全麻誘導時嗆咳和心動過緩的發生率，對臨床用藥具有指導意義。