臨床藥敏實(shí)驗(yàn)對(duì)葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征患兒使用抗菌藥物的指導(dǎo)意義

鄭小濤，李欠穎，曾 慧，劉婷婷，鄧玲俐，歐陽(yáng)飛

0 引言

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(Staphylococcalscalded skin syndrome，SSSS)屬于急性皮膚疾病，在新生兒以及兒童中發(fā)病率較高，調(diào)查顯示近年來(lái)發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，由于驟然起病，一部分患兒未得到及時(shí)治療，病情加重，發(fā)展為壞疽、重癥支氣管炎，最終導(dǎo)致死亡，給患兒家庭造成嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)[1-2]。抗菌藥物是目前臨床上治療SSSS的主要方式，近年來(lái)，由于抗菌藥物的不規(guī)范使用，耐藥菌株增多，給診斷及治療造成困難[3]。為了解SSSS患兒致病菌種類及藥敏特性，為SSSS患兒治療提供分析數(shù)據(jù)，筆者對(duì)我院63例SSSS患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2018年3月在我院進(jìn)行治療的63例SSSS患兒作為研究對(duì)象，其中男36例，女27例，年齡2～10歲，平均年齡(4.62±1.39)歲，2～6歲40例，7～10歲23例，病程1～8 d，平均病程(4.11±1.36)d。發(fā)病季節(jié)：1～3月5例，4～6月16例，7～9月36例，10～12月6例。誘發(fā)因素：膿皰瘡19例，濕疹并發(fā)感染16例，上呼吸道感染28例。21例患兒發(fā)熱，體溫38～39.2 ℃。所有患兒均符合SSSS診斷標(biāo)準(zhǔn)。患兒住院時(shí)均表現(xiàn)為全身皮膚潮紅，皮膚脫落類似燙傷，發(fā)生褶皺部位癥狀較嚴(yán)重，按壓有痛感，口周、眼以及背部均出現(xiàn)皮膚脫落。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》中SSSS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患兒年齡≤10歲；③患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)抗菌藥物過(guò)敏者；②皮膚燙傷、燒傷者；③患兒情緒不穩(wěn)不能配合檢測(cè)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 患兒住院后，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血，置于離心機(jī)中3 000 r/min離心10 min后收集血清，采用羅氏Cobas8000c701全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.3.2 藥敏實(shí)驗(yàn) 54例患兒進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，9例進(jìn)行血培養(yǎng)，將采集后的樣本放入無(wú)菌管中，快速送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。在無(wú)菌超凈工作臺(tái)中，將收集到的標(biāo)本取出，插入滅菌0.5% NaCl溶液中輕蘸3次，將棉簽上的分泌物擠入管中，離心機(jī)12 000 r/min離心10 min，保留沉淀，用接種環(huán)接種于血平板、麥康凱瓊脂培養(yǎng)平板進(jìn)行分離培養(yǎng)，放置在5% CO2培養(yǎng)板內(nèi)37 ℃恒溫培養(yǎng)48 h。待培養(yǎng)平板上長(zhǎng)出單菌落，將單菌落接種入液體培養(yǎng)基中進(jìn)行擴(kuò)大培養(yǎng)，再次接種平板內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，當(dāng)平板長(zhǎng)出單菌落后進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。分離菌株操作均符合《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]，所用設(shè)備為法國(guó)ATB-Expression分析鑒定儀，按照儀器說(shuō)明書進(jìn)行嚴(yán)格操作。

1.3.3 藥敏實(shí)驗(yàn) 所選質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，SAU)，編號(hào)為ATCC 6538，由上海復(fù)祥生物科技有限公司提供，采用柯-鮑氏(Kirby-Bauer，K-B)紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，紙片由英國(guó)Oxoid公司提供。采用梅里埃VITEK 2全自動(dòng)儀器藥敏方案：革蘭陽(yáng)性菌(G+)選擇AST-GP67、革蘭陰性菌(G-)選擇AST-GN13，其他菌種如肺炎鏈球菌等根據(jù)美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)規(guī)定的微生物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行選擇，結(jié)果判定參照CLSI細(xì)菌藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患兒皮膚損傷情況，全身出現(xiàn)彌漫性潮紅，其中褶皺部位較嚴(yán)重，皮膚類似燙傷狀脫落，口周呈放射狀皸裂，并結(jié)合觸壓患兒皮膚出現(xiàn)觸痛的自覺(jué)癥狀即可進(jìn)行確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果 患者WBC平均值為(12.43±2.17)×109/L，其中>15×109/L患兒數(shù)量占22.22%，≤10×109/L患兒占57.14%，位于中間值患兒數(shù)量占20.63%。CRP平均值為(11.68±2.47)mg/L，>10 mg/L患兒占66.67%，≤10 mg/L患兒占33.33%；中性粒細(xì)胞>70%患兒占63.49%，≤70%患兒占36.51%。見(jiàn)表1。

表1 患兒WBC、CRP、中性粒細(xì)胞檢測(cè)情況

2.2 病原菌檢出情況 63例患兒中共檢測(cè)出58株病原菌，其中G-9株，G+49株，在G+中SAU共36株，其中甲氧西林敏感SAU(MSSA)共26株，耐甲氧西林SAU(MRSA)共10株，其余菌種分布見(jiàn)表2。

表2 病原菌檢出類型以及構(gòu)成比

2.3 病原菌分布情況 MSSA、MRSA、表皮葡萄球菌主要分布在創(chuàng)面分泌物，肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌分布在血培養(yǎng)中。見(jiàn)表3。

表3 病原菌分布情況(株)

2.4 藥敏結(jié)果分析 MRSA對(duì)替加環(huán)素、苯唑西林、紅霉素、利奈唑胺、頭孢西丁篩選、莫西沙星、四環(huán)素、克林霉素、左氧氟沙星的耐藥性為100%，MSSA對(duì)復(fù)方新諾明、芐青霉素、頭孢西丁篩選、慶大霉素、誘導(dǎo)性克林霉素耐藥、環(huán)丙沙星的耐藥性為0。MRSA對(duì)苯唑西林、芐青霉素、利奈唑胺、頭孢西丁篩選、四環(huán)素、利福平的耐藥性高于MSSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

SSSS在嬰幼兒中多發(fā)，且具有明顯的季節(jié)性，一般好發(fā)于夏秋季，與夏季溫度高、蚊蟲叮咬發(fā)生皮膚感染有關(guān)[7]。SAU與SSSS發(fā)病密切相關(guān)，其感染人體后分泌表皮剝脫毒素，與皮膚表層中的橋粒芯蛋白發(fā)生作用，形成細(xì)胞間橋，破壞角質(zhì)，隨后皮膚發(fā)生表皮斷裂、蛻皮，類似燙傷樣變化，在導(dǎo)致皮膚疼痛的同時(shí)還為SAU入侵皮膚提供條件，進(jìn)一步造成表皮屏障的丟失，為其他病原菌的接種入侵提供條件[8-9]。

本研究中，患兒在進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)前先進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，顯示血清中WBC、CRP、中性粒細(xì)胞比例均高于正常水平，說(shuō)明SSSS患兒發(fā)病后會(huì)造成較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示,SSSS患者發(fā)病后外周血中炎癥因子升高，血細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)量發(fā)生異常，一般較少累及腎臟、肝臟等內(nèi)臟部位[10]。通過(guò)患兒創(chuàng)面分泌物以及血培養(yǎng)中病原菌分離檢測(cè)，結(jié)果顯示，在分離出的所有病原菌中，SAU比例最高，還有部分非SAU葡萄菌屬、G-細(xì)菌。本研究中,SAU的檢出率為62.07%，低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，分析原因可能為：①進(jìn)行樣本收集時(shí)并非從原發(fā)病灶中獲取，而是在剝脫毒素作用表皮后的皮膚損傷處獲取分泌物。有關(guān)文獻(xiàn)研究認(rèn)為，SSSS患者皮膚淺表層破損或糜爛處并非SAU直接作用部位，而是SAU在原發(fā)病灶處產(chǎn)生剝脫毒素后，通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)皮膚表層的作用所致[13-14]。因此，在對(duì)表面培養(yǎng)物進(jìn)行提取培養(yǎng)后，會(huì)出現(xiàn)較高的陰性檢出率。本研究結(jié)果顯示，在檢測(cè)出的病原菌中，除SAU外，還有表皮葡萄球菌屬以及G-細(xì)菌，分析原因可能為SAU分泌內(nèi)毒素導(dǎo)致皮膚表皮剝落后，可導(dǎo)致除SAU外其他細(xì)菌侵入人體，此外，這些非SAU細(xì)菌是否為導(dǎo)致SSSS的原發(fā)病菌，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。病原菌分布情況顯示，MSSA、MRSA、表皮葡萄球菌主要分布在創(chuàng)面分泌物，說(shuō)明從皮膚創(chuàng)面檢測(cè)出的病原菌數(shù)量較多，而在血培養(yǎng)中檢測(cè)出的病菌數(shù)量較少，分析原因可能為SAU在原發(fā)部位產(chǎn)生剝脫毒素后，經(jīng)過(guò)機(jī)體血液循環(huán)后引發(fā)水皰等癥狀，所以在血培養(yǎng)中也可檢測(cè)出病原菌，提示在收集標(biāo)本時(shí)應(yīng)以皮膚創(chuàng)面為主。

表4 MSSA、MRSA藥敏分析結(jié)果(%)

SSSS患兒早期主要采用抗菌藥物進(jìn)行治療，但由于近年來(lái)抗菌藥物種類增多以及臨床使用率的升高，抗菌藥物濫用現(xiàn)象較普遍，調(diào)查顯示，SAU耐藥性逐年升高，尤其是MSSA明顯升高[15]，因此，對(duì)SSSS患兒病灶處進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)以及藥敏實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蜻M(jìn)一步了解SAU的分布以及檢出情況，對(duì)于合理使用抗菌藥物進(jìn)行治療十分重要。本研究通過(guò)對(duì)MSSA、MRSA進(jìn)行耐藥性分析顯示，MRSA對(duì)替加環(huán)素、苯唑西林、紅霉素、利奈唑胺、頭孢西丁篩選、克林霉素、四環(huán)素的耐藥性為100%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[16]，這可能與臨床大量使用上述藥物有關(guān)，也是MRSA檢出率較高的主要原因，提示替加環(huán)素、苯唑西林、紅霉素、利奈唑胺、頭孢西丁篩選、克林霉素、四環(huán)素不適合臨床治療SSSS患兒，而MSSA對(duì)復(fù)方新諾明、芐青霉素、頭孢西丁篩選、慶大霉素、誘導(dǎo)性克林霉素耐藥、環(huán)丙沙星的耐藥性為0，說(shuō)明可選擇復(fù)方新諾明、慶大霉素、誘導(dǎo)性克林霉素耐藥、環(huán)丙沙星藥物治療SSSS患兒。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，雖然慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥性較低，但由于喹諾酮類以及氨基糖苷的不良反應(yīng)，因此，在兒科臨床使用受限[17]。另外，SSSS的早期治療是尋找原發(fā)感染灶，對(duì)于檢出SAU的患兒，給予合理的抗感染治療，可阻止ET的進(jìn)一步產(chǎn)生，在臨床開(kāi)展SSSS患者的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)和藥敏實(shí)驗(yàn)尤為重要[18-20]。雖然本研究并未檢測(cè)出萬(wàn)古霉素耐藥性，但在臨床用藥時(shí)仍需謹(jǐn)慎，以免產(chǎn)生耐藥菌株。

綜上所述，SSSS患兒治療前進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)十分重要，應(yīng)根據(jù)藥敏分析結(jié)果合理使用抗菌藥物，其中頭孢類抗菌藥物耐藥性最低，但在臨床使用時(shí)，應(yīng)結(jié)合患兒家庭情況以及自身病情來(lái)選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行治療。