大五人格在患者攻擊性與醫患信任間的中介作用研究

趙靜波，祝超慧

本研究創新點：

本研究提出了以患者人格為中介變量影響患者的醫師信任水平的理論假設，同時將患者攻擊性放入醫療背景下進行探討，擴展了患者攻擊性、患者人格、醫患信任的研究領域，為醫患沖突的研究提供了新視角。

2016—2017年中國醫師協會對全國14.62萬醫師調查顯示，66%的醫師經歷過不同程度的醫患沖突，絕大多數為偶爾的語言暴力（51%）［1］，可見目前醫患沖突現狀仍不容樂觀。目前國內關于攻擊性的研究對象大多集中在精神疾病患者及網絡成癮患者等特定患者群體的攻擊性研究上，缺乏對普通患者群體的研究。攻擊性是指意圖以傷害他人為直接目的的行為，且目標有避免傷害的動機［2］。醫患信任是醫患關系的核心和基礎，醫患信任的缺失是造成醫患沖突的重要原因［3］。醫患信任是建立在陌生人之間的一種特殊的人際信任關系，患者通過付費的方式將自己托付給醫生并享有醫生提供的醫療服務［4］。因此基于患者對醫生的信任研究有著現實意義。已有研究表明，人際信任反映了個體對外界環境與他人的信任程度，與其攻擊行為傾向呈負相關［5］。大量研究表明，個體的人格特質與人際信任之間有密切的關系，人格特質會影響人際信任，是預測人際信任的重要因素之一［6-10］。同時有研究發現大五人格對醫患關系有顯著影響，其中患者與患者家屬外向性、求新性、隨和性、盡責性人格特質與醫患關系評價間呈正相關［11］，且人格是攻擊性的影響因素［12］。本研究以醫患沖突為背景，探討患者攻擊性特質、患者人格對醫患信任的影響，為促進醫患信任、改善醫患關系提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年12月—2018年2月，采用方便抽樣法選取深圳市第一人民醫院、深圳市中醫院、深圳市光明新區人民醫院、深圳市羅湖區人民醫院、深圳市第七人民醫院、深圳市福田區婦幼保健院、深圳市第四人民醫院、廣東省中醫院8家醫院患者發放調查問卷，問卷現場填寫后回收。納入標準：（1）當日在調查醫院就診的患者；（2）自愿填寫調查問卷者。排除標準：（1）存在閱讀障礙者；（2）陪同患者就診的家屬。

1.2 研究工具

1.2.1 中文大學生版Buss-Perry攻擊性量表（CC-BPAQ）BUSS和PERRY于1992年編制的Buss-Perry攻擊性量表（BPAQ）包含29個條目，用于測量個體的攻擊性特質，內部一致性系數為0.89［2］。呂路等［13］在原量表基礎上修訂CC-BPAQ，共包含敵意、身體攻擊、沖動、易怒4個維度，22個條目。量表采用Likert 5點計分法，分別計1～5分，其中“完全不符合”計1分，“完全符合”計5分，得分越高，個體攻擊性越強［13］。修訂后的量表內部一致性系數為0.89，重測信度為0.91，具有良好的信效度。

1.2.2 維克森林醫師信任量表中文修訂版（C-WFPTS）HALL等［14］在2002年編制了維克森林醫師信任量表，包括10個條目，4個維度：忠實、能力、誠實、綜合信任。董恩宏等［15］將原量表修訂為“仁愛”和“技術能力”2個維度，每個維度各有5個條目，“仁愛”表示醫生關心態度，與患者溝通能力方面的內容，“技術能力”表示醫生技術水平方面的內容?？偭勘淼膬炔恳恢滦韵禂禐?.89，“仁愛”和“技術能力”維度的內部一致性系數分別為0.85、0.87；總量表的重測信度為0.83，“仁愛”和“技術能力”維度的重測信度分別為0.81、0.87。量表采用1（很難認同）～5（非常認同）級評分，得分越高表示患者對醫生的信任程度越高。

1.2.3 中國版10項目大五人格量表（TIPI-C） 該量表由李金德［16］于2013年修訂，包含10個條目，用于測量大五人格模型的人格五因素，TIPI-C的5個分量表外向性、宜人性、盡責性、情緒穩定性、開放性的內部一致性系數分別為0.67、0.60、0.64、0.62、0.64，2個月后重測信度分別為0.68、0.51、0.41、0.64、0.77。其中條目1、3、5、7、9正向計分，條目2、4、6、8、10反向計分。量表采用Likert 7點計分法，“絕對不同意”計1分，“絕對同意”計7分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行整理分析。計量資料采用M（P25，P75）表示，不同性別間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用相對數表示；不同量表各維度相關性分析采用Spearman秩相關分析；采用AMOS 20.0軟件擬合中介模型，擬合優度指數（GFI）、規準擬合指數（NFI）、增值擬合指數（IFI）、比較擬合指數（CFI）均≥0.90，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）≤0.08，χ2/df≤5（此指標易隨樣本量增加而變大）代表模型契合程度好［17］；采用Bootstrap程序分析中介效應，抽樣次數為5 000次，標準化路徑系數的絕對值≤1，估計值的95%CI不包括0，表明中介效應成立。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共發放問卷500份，回收有效問卷384份，有效回收率為76.8%。384例患者中，男151例（39.3%），女233例（60.7%）；≤20歲16例（4.2%），21～40歲277例（72.1%），41～60歲66例（17.2%），≥61歲25例（6.5%）。

2.2 不同性別患者在攻擊性、醫患信任及大五人格間的比較男性患者CC-BPAQ總分、身體攻擊、沖動維度得分高于女性，差異均有統計學意義（P＜0.05）。不同性別患者CCBPAQ敵意、易怒維度得分、C-WFPTS總分、仁愛、技術能力維度得分、TIPI-C外向性、宜人性、盡責性、情緒穩定性、開放性維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 患者攻擊性、大五人格及醫患信任間相關性分析 患者CC-BPAQ總分與C-WFPTS總分、仁愛、技術能力、外向性、宜人性、盡責性、情緒穩定性、開放性維度得分均呈負相關（P＜0.05），與敵意、身體攻擊、沖動、易怒維度得分均呈正相關（P＜0.05）；患者敵意維度得分與C-WFPTS總分、仁愛、技術能力、外向性、宜人性、盡責性、情緒穩定性、開放性維度得分均呈負相關（P＜0.05），與身體攻擊、沖動、易怒維度得分均呈正相關（P＜0.05）；身體攻擊維度得分與C-WFPTS總分、仁愛、技術能力、外向性、宜人性、盡責性、情緒穩定性維度得分均呈負相關（P＜0.05），與沖動、易怒維度得分均呈正相關（P＜0.05）；沖動維度得分與情緒穩定性維度得分呈負相關（P＜0.05），與易怒維度得分呈正相關（P＜0.05）；易怒維度得分與C-WFPTS總分、仁愛、技術能力、外向性、宜人性、盡責性、情緒穩定性、開放性維度得分均呈負相關（P＜0.05）；C-WFPTS總分與仁愛、技術能力、宜人性、情緒穩定性維度得分均呈正相關（P＜0.05）；仁愛維度得分與技術能力、宜人性、情緒穩定性維度得分均呈正相關（P＜0.05）；技術能力維度得分與外向性、宜人性、情緒穩定性維度得分均呈正相關（P＜0.05）；外向性維度得分與宜人性、盡責性、情緒穩定性、開放性維度得分均呈正相關（P＜0.05）；宜人性維度得分與盡責性、情緒穩定性維度得分均呈正相關（P＜0.05）；盡責性維度得分與情緒穩定性、開放性維度得分均呈正相關（P＜0.05）；情緒穩定性維度得分與開放性維度得分呈正相關（P＜0.05，見表2）。

2.4 大五人格在患者攻擊性及醫患信任間的中介模型 模型擬合指數χ2/df=3.290，GFI=0.948，NFI=0.906，IFI=0.933，CFI=0.932，RMSEA=0.077，表明模型擬合程度較好?；颊吖粜耘c大五人格、大五人格與醫患信任之間的路徑系數差異有統計學意義（P＜0.05），而患者攻擊性到醫患信任間的直接路徑系數差異無統計學意義（P＞0.05），且患者攻擊性對醫患信任的間接效應的估計值為-0.33〔95%CI（-0.92，-0.09）〕，95%CI不包括0，大五人格在患者攻擊性和醫患信任間起到完全中介作用（見圖1）。

3 討論

段力薩等［18］研究認為在暴力傷醫中應提防可能存在沖動性攻擊傾向的個體，同時應減少誘發攻擊行為的情景因素，本研究探討了攻擊性傾向的個體，在不同的人格作用下是否會影響其對醫師的信任程度，即患者攻擊性、患者大五人格、醫患信任之間的關系，患者攻擊性對醫患信任的影響，并在一定程度上揭示了大五人格在患者攻擊性影響醫患信任中的中介作用。本研究結果顯示所調查的患者目前醫患信任處于中等偏上水平，提示目前我國醫患關系處于逐漸恢復信任的過程中。本研究結果顯示男性CC-BPAQ總分、身體攻擊和沖動維度得分高于女性，這與國內外大部分研究結果一致［19-21］。造成這一性別差異的原因可能是受性別角色期待的影響，男性角色被允許表現更多的攻擊性特質，而社會對女性的期待通常是溫柔、內斂、文靜，因此女性相較于男性在表現出攻擊性行為時容易受到社會輿論的壓力。不同性別在醫患信任方面無差異，與以往研究中人際信任在性別方面有差異不符［7，22-24］，提示患者的醫師信任情況可能與性別無關。

表1 不同性別患者攻擊性、醫患信任及大五人格評分比較〔M（P25，P75），分〕Table 1 Comparison of scores of patients' aggression，trust in physicians and big five personality traits by sex

表2 患者攻擊性、醫患信任、大五人格間相關性分析（rs值）Table 2 Correlation analysis of patients' aggression，trust in physicians，and big five personality traits

注：aP＜0.05

本研究結果顯示醫患信任與大五人格維度中的宜人性、情緒穩定性均呈正相關，與相關研究中人格特質中宜人性能正向預測人際信任傾向相符［24-26］。本研究中的情緒穩定性在一些研究中使用其對立面神經質代替，因此在本研究中情緒穩定性與醫患信任呈正相關，與以往研究中神經質能負向預測人際信任傾向［24，26］也是一致的。人格可以預測患者對醫生的信任程度，宜人性與情緒穩定性越高的患者在與醫生互動的診療過程中，易與醫方建立良好的信任關系。本研究結果顯示患者攻擊性與大五人格各維度呈負相關，與既往研究中，未成年犯的攻擊性與人格特質中宜人性、盡責性呈負相關及大五人格中的宜人性、盡責性、情緒穩定性可對未成年犯攻擊性起預測作用相符［27］，說明在不同群體中人格對攻擊性同樣具有預測作用?；颊吖粜耘c醫患信任呈負相關，預示攻擊性特質越強的患者越易對醫生產生不信任感。目前已有研究表明，攻擊性特質水平較高的個體容易在各種情景中感到被激怒，更容易實施暴力行為［18，28］。

一般攻擊性模型是ANDERSON等［2］在社會學習和社會認知理論的基礎上，將先前理論進行創造性融合后提出的前沿理論，其中個體變量和情境變量可以通過3條路線影響個體當前內部狀態，即攻擊性特質作為個體變量，可以通過認知路線、情緒路線和喚醒路線影響患者當前內部狀態，而人格被概念化為一套穩定的知識結構，個體用其來解釋社會世界中的事件并指導其行為［9］。同時人格特質會影響人際信任，是預測人際信任的重要因素之一［6-10］。大五人格中宜人性水平高的患者會以平和的態度去理解診療過程中挫折事件等情境變量，并通過認知路線、情緒路線或喚醒路線影響患者對醫師的信任程度。因此患者的人格作為一條通路，能預防攻擊性特質高的患者暴力傷醫等攻擊性行為，同時能夠有效提高患者的醫師信任水平。

本研究探討了患者攻擊性對醫患信任的影響，并在一定程度上揭示了大五人格在患者攻擊性影響醫患信任中的中介作用，但仍有一定的局限性：（1）本研究的樣本主要為廣州、深圳等8家醫院的384例患者，樣本量較小，仍需要大樣本、多地區的實證研究；（2）本研究僅說明了中介效應存在，未能具體說明大五人格各維度在攻擊性和醫患信任各維度中的作用機制和強度，在今后的研究中可借用結構方程模型等統計學方法，進一步驗證大五人格中介作用的作用機制和作用強度。

作者貢獻：趙靜波、祝超慧進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，統計學處理，結果的分析與解釋；趙靜波撰寫論文，進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責；祝超慧進行數據收集、整理。

本文無利益沖突。