農(nóng)村居民糖尿病可避免住院研究

李飛成，簡偉研，孫美平

可避免住院又稱可預(yù)防住院（preventable hospitalizations）、門診照護(hù)敏感疾病（ambulatory care sensitive conditions，ACSCs）住院、不合理入院，是指某些疾病可通過及時、有效的門診服務(wù)來預(yù)防疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生以降低潛在的住院需求［1］。可避免住院的病例是那些本來可以通過初級衛(wèi)生保健服務(wù)解決卻使用了二、三級衛(wèi)生保健服務(wù)的病例。可避免住院多意味著醫(yī)療資源的利用效率不高，也提示初級衛(wèi)生保健的功能未能充分發(fā)揮［2］。糖尿病住院病例（未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）被美國、英國、德國、加拿大、澳大利亞等國納入可避免住院的范疇［3］。事實上，糖尿病患者如若能夠得到良好的管理，血糖得到有效控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，那么，需要住院治療的概率是很低的［4］。本文通過分析東部某地區(qū)農(nóng)村居民糖尿病可避免住院的相關(guān)情況，為降低可避免住院的發(fā)生、減少可避免住院發(fā)生的費用、改善衛(wèi)生系統(tǒng)的效率提供證據(jù)參考，并據(jù)此為衛(wèi)生行政部門提供相關(guān)的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于東部某地區(qū)2008—2013年9個區(qū)（縣）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）事務(wù)管理中心主管的新農(nóng)合患者住院服務(wù)報銷數(shù)據(jù)庫。2008—2013年，這9個區(qū)（縣）共計發(fā)生新農(nóng)合住院病例1 105 670例。本研究獲得了12.38%的隨機(jī)樣本進(jìn)行研究，樣本為136 887例住院病例。數(shù)據(jù)信息包括患者ID、疾病診斷、性別、年齡、住院費用、補(bǔ)償費用及就醫(yī)機(jī)構(gòu)等。從樣本庫的病例中，以國際疾病分類（ICD）-10編碼E10.0～10.9、E11.0～11.9、E13.0～13.9、E14.0～14.9為條目，共抽取到糖尿病住院病例17 015例。

本研究參考《糖尿病住院指南》和《糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案》［5］為代表的診斷性標(biāo)準(zhǔn)和國際上普遍使用的以適宜評價技術(shù)（appropriateness evaluation protocol，AEP）［6］為代表的非診斷性標(biāo)準(zhǔn)，同時通過專家訪談的方法，制定出適合我國當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生背景的糖尿病可避免住院的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出糖尿病可避免住院病例13 052例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥15歲的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕產(chǎn)婦；（2）血糖控制不佳；（3）糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥、疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒；（4）糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變；（5）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者：急性心腦血管病、糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全、糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降、糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀、糖尿病足。

1.2 數(shù)據(jù)分析 計算該地區(qū)2008—2013年糖尿病可避免住院的歷年頻數(shù)、占總抽樣病例占比及年增長率、年齡分布、性別分布、住院機(jī)構(gòu)等級分布、次均費用、不同等級住院機(jī)構(gòu)的次均費用、樣本中糖尿病可避免住院總費用與樣本總費用占比、總體中糖尿病可避免住院總費用占新農(nóng)合總支出的占比等。

可比價格指計算各種總量指標(biāo)所采用的扣除了價格變動因素的價格，可進(jìn)行不同時期總量指標(biāo)的對比。本文涉及的相關(guān)費用均按照可比價格進(jìn)行計算，公式如下：某年份可比價格=某年份價格×（1+當(dāng)年的通貨膨脹率）。由于本研究的樣本量是全體的12.38%，因此在計算全體總費用時要根據(jù)樣本的總費用進(jìn)行回推，回推的公式如下：全體總費用=樣本總費用/12.38%。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 本研究共納入136 887例病例，年齡為15～112歲，平均（61.5±12.5）歲。其中，41～60歲者占40.66%，61～80歲者占49.83%，女性患者和男性患者的占比分別為65.23%和34.77%，住院機(jī)構(gòu)為一、二、三級醫(yī)院的占比分別為16.34%、68.64%和15.12%。全部糖尿病病例為17 015例，其中，41～60歲者占50.96%，61～80歲者占39.69%；女性患者和男性患者的占比分別為66.08%和33.92%；住院機(jī)構(gòu)為一、二、三級醫(yī)院的占比分別為9.16%、68.85%和21.99%。全部糖尿病可避免住院病例為13 052例，其中，41～60歲者占50.55%，61～80歲者占39.96%。女性患者和男性患者的占比分別為66.69%和33.31%，住院機(jī)構(gòu)為一、二、三級醫(yī)院的占比分別為9.19%、68.83%、21.97%（見表1）。

2.2 糖尿病可避免住院量的年份分布 2008—2011年糖尿病可避免住院數(shù)量從1 515例上升到了2 823例，2012年下降到2 092例，2013年上升為2 114例。2008—2013年，糖尿病可避免住院量占總抽樣病例的占比整體呈現(xiàn)下降的趨勢。其中，2008—2009年 為 11.15%（3 423/30 678），2010—2011年為 10.35%（5 423/52 364），2012—2013年 為7.80%（4 206/53 845，見表2）。2008—2013年，糖尿病可避免住院病例主要發(fā)生在二級醫(yī)院，占比為68.83%（11 776/15 994）。2008年發(fā)生在一級醫(yī)院的占比為21.65%，2010年上升至25.61%，2013年下降至17.58%；2008—2010年發(fā)生在二級醫(yī)院的占比從67.25%下降至54.90%，2010—2012年從54.90%上升至68.71%，2013年下降至63.56%；2008—2011年發(fā)生在三級醫(yī)院的占比從11.10%上升至20.19%，2012年下降至16.41%，2013年上升至18.86%（見表3）。

表1 研究對象基本情況Table 1 Basic situation of the participants

2.3 糖尿病可避免住院費用 2008—2010年，糖尿病可避免住院的次均費用從6 177.24元/例上升到6 842.87元/例，2012年下降到6 560.78元/例，2013年上升至6 593.70元/例。一級醫(yī)院糖尿病可避免住院費用2008—2010年從2 063.23元/例上升到2 812.28元/例，2011年下降到2 735.84元/例，2013年上升到4 188.61元/例。二級醫(yī)院糖尿病可避免住院費用2008—2010年從5 975.96元/例上升到6 739.19元/例，2011年下降到6 268.16元/例，2013年上升到6 568.76元/例。三級醫(yī)院糖尿病可避免住院費用2008—2009年從10 244.92元/例上升到10 422.56元/例，2013年下降到7 431.40元/例（見表4）。2008—2013年樣本全部病例總費用從9 674.68萬元升高到29 478.02萬元，糖尿病可避免住院總費用2008—2011年從883.71萬元升高到1 886.05萬元，2013年下降到1 393.91萬元。糖尿病可避免住院費用占比2008—2013年從9.1%下降至4.73%（見表5）。

3 討論

3.1 主要發(fā)現(xiàn) 可避免住院普遍存在，主要發(fā)生在二、三級醫(yī)院。從總體上看，東部某地區(qū)2008—2013年，新農(nóng)合住院病例中糖尿病可避免住院占總住院的占比達(dá)到了9.53%，糖尿病可避免住院占糖尿病總住院的占比達(dá)到76.71%，糖尿病可避免住院的住院量、次均費用及總費用整體都呈現(xiàn)先增長后下降的趨勢。糖尿病可避免住院在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比分別為9.19%、68.83%、21.97%，二級和三級所占的占比超過了90%，呈現(xiàn)嚴(yán)重的倒置現(xiàn)象。2008—2013年，可避免住院發(fā)生在三級醫(yī)院的占比從11.10%上升至18.86%。此外，糖尿病可避免住院在二、三級醫(yī)院的次均費用較一級醫(yī)院高。我國2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施［7］。本研究結(jié)果顯示，76.71%的糖尿病患者本可以在初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診中得到有效治療，但是卻發(fā)生了住院的行為，而且高于90%是在費用較高的二、三級醫(yī)院。

3.2 國內(nèi)外研究結(jié)果比較 各國已有的研究結(jié)果顯示，澳大利亞和加拿大可避免住院占比分別為24%和29%；美國不同的科室下可避免住院占比為10%～70%［8］。2007年英國發(fā)布了《成年人流動性急救服務(wù)指南》，該指南列舉了49種能在10%～90%的病例中可避免住院的病例［9］。德國2012年住院登記病例中20%是可避免住院的［10］。朱碩［11］對湖北省3個縣市的新農(nóng)合醫(yī)療不合理入院的特征和影響因素進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，縣鄉(xiāng)兩級的不合理住院占比分別為9.4%和12.7%。姜誠鑫等［12］對我國糖尿病可避免住院的現(xiàn)狀研究結(jié)果顯示，我國糖尿病可避免住院占比為4.5%。通過對比發(fā)現(xiàn)，不同國家和地區(qū)因醫(yī)療水平、收住院標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管的差別，可避免住院的占比和糖尿病可避免住院的占比都呈現(xiàn)較大范圍的差異。

3.3 政策建議 糖尿病可避免住院的發(fā)生原因，既有患者不合理的就醫(yī)行為，又有醫(yī)院不合理的收住院行為，是雙方共同作用的結(jié)果。這種現(xiàn)象發(fā)生的主要原因是衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏有效的解決方案、監(jiān)管措施及監(jiān)管行為，導(dǎo)致不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏聯(lián)動，無法形成有效的分工協(xié)作體系，衛(wèi)生系統(tǒng)的運營效率處于較低水平。未來應(yīng)從以下三方面進(jìn)行優(yōu)化：（1）提高初級衛(wèi)生保健的質(zhì)量，增強(qiáng)患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。初級衛(wèi)生保健是衛(wèi)生服務(wù)體系的基石，承擔(dān)著疾病預(yù)防、診斷、管理和醫(yī)療協(xié)調(diào)等任務(wù)，是衡量衛(wèi)生服務(wù)體系效率的重要指標(biāo)。初級衛(wèi)生保健具有可及性、全面性、協(xié)調(diào)性、責(zé)任性和持續(xù)性5個特征［13］，具備以上特征的醫(yī)療體系，可有效降低可避免住院的發(fā)生［14］。未來，我國需繼續(xù)加強(qiáng)初級衛(wèi)生保健質(zhì)量的建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，不斷提高患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任水平，讓其成為患者進(jìn)入醫(yī)療體系的入口。（2）優(yōu)化醫(yī)保報銷機(jī)制，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。一方面，針對不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的醫(yī)保報銷機(jī)制，提高患者在基層就診的報銷占比；另一方面，通過宣傳和講座的方式培養(yǎng)患者合理就醫(yī)的觀念。引導(dǎo)患者養(yǎng)成在基層首診和治療的習(xí)慣，降低可避免住院發(fā)生在二、三級醫(yī)院的費用。（3）制定我國的可避免住院指南，監(jiān)督各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收住院行為。基于我國當(dāng)下的醫(yī)療衛(wèi)生背景，參考發(fā)達(dá)國家的已有標(biāo)準(zhǔn)，制定出一套合理的可避免住院指南，明確收住院的規(guī)范。然后，將指南在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行推廣和實施，以監(jiān)督各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收住院行為的合理性，評價我國衛(wèi)生系統(tǒng)的效率。

表2 糖尿病可避免住院量的年份分布Table 2 Annual distribution of avoidable hospitalizations for diabetes in a region of eastern China from 2008 to 2013

表3 2008—2013年糖尿病可避免住院的住院機(jī)構(gòu)分布〔n（%）〕Table 3 Distribution of avoidable hospitalizations for diabetes in different levels of medical institutions in a region of eastern China from 2008 to 2013

表4 2008—2013年不同等級住院機(jī)構(gòu)的次均費用（元/例）Table 4 The average cost of per avoidable hospitalization for diabetes in different levels of medical institutions in a region of eastern China from 2008 to 2013

表5 2008—2013年糖尿病可避免住院總費用及占全部病例總費用的比例Table 5 Annual total avoidable hospitalizations cost for diabetes and its ratio to annual total hospitalizations cost in a region of eastern China from 2008 to 2013

較高的可避免住院水平，一方面說明了初級衛(wèi)生保健的利用效率不高，另一方面也提示著資源的大量浪費。未來，政府部門在強(qiáng)化初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時，還要引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、監(jiān)督醫(yī)院收住院行為、提高不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作效率。從而，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，緩解初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)床位空置和二、三級醫(yī)院床位緊張的問題，降低患者的就醫(yī)成本，減少國家的醫(yī)保支出，從而實現(xiàn)政府、醫(yī)院、患者“三贏”的局面。

作者貢獻(xiàn)：李飛成、簡偉研進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計，文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李飛成、孫美平進(jìn)行文獻(xiàn)收集、數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；李飛成負(fù)責(zé)文章撰寫和修訂。

本文無利益沖突。