不同醫保支付方式對2型糖尿病患者血糖行為結局的影響

陳靜，陸嘉燕，伍慧兒，吳燕儀，譚依琳，趙子煜，陳佩儀*

糖尿病是一種全球性的慢性病，其中2型糖尿?。═2DM）患者約占全球糖尿病患者總數的90%［1］。國際糖尿病聯盟統計數據顯示，中國是全球糖尿病患者數量最多的國家，約有1.1億糖尿病患者，約占中國成年人總數的1/10，預計該數字將在2040年增至1.5億。2015年有130萬人死于糖尿病和糖尿病并發癥，其中40.8%年齡在60歲以下［2］。據WHO預測，到2030年，糖尿病將成為第7項主要死亡原因［3］。糖尿病及其并發癥通過直接醫療費用以及工作和工資損失給糖尿病患者和家庭、衛生系統及國家造成巨大經濟損失［4］。只要有足夠的醫療保障覆蓋，絕大部分的T2DM并發癥及合并癥，都是可以被預防或是延后的［5］。對于T2DM這類需要終身治療的疾病，患者需要擔負巨大的經濟壓力，高昂的醫療費用常常導致治療的依從性降低、血糖控制不佳，帶來難以預料的后果［6］。醫保覆蓋范圍對減輕慢性病患者醫療負擔有明顯作用，進而提升患者依從性，有助于控制病情［7-8］。對比澳門地區的免費醫療政策，廣州地區醫療保險政策差異主要體現在需要繳納醫保費，且保障范圍、報銷比例低于澳門等。因此，有必要了解基于廣州、澳門兩地不同的醫療保障體系現狀，探討其對T2DM患者行為結局的影響，為我國T2DM患者自我管理及醫療衛生政策的完善提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2017年4月—2018年1月在廣州市某三級甲等醫院或社區醫院住院的T2DM患者70例、澳門鏡湖醫院糖尿病中心或住院部住院的T2DM患者82例為研究對象。納入標準：（1）確診為T2DM；（2）年齡在18～70歲；（3）血糖控制不佳或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥6.5%或因血糖問題住院；（4）意識清楚，無視覺障礙，并能完成對答及交流；（5）說明研究目的后，同意參與本研究者。排除標準：（1）增殖期糖尿病視網膜病變者；（2）尿液檢測出現顯性蛋白尿者；（3）嚴重心腦血管并發癥或肝、腎嚴重功能不全者；（4）懷孕期間新發現血糖不穩的孕婦；（5）因貧血致血紅蛋白低于9 g/L者。本研究經澳門倫理委員會批準。

1.2 研究方法 對納入的患者給予常規干預措施，包括糖尿病周全性評估、標準照護、合并癥處理等；兩地患者分別開展糖尿病健康教育活動，宣教內容包括糖尿病飲食指導、運動指導、用藥護理、血糖自我管理和并發癥的防治等；教會患者血糖自測的方法，指導患者出院后每周任選2 d，每天4次記錄血糖，分別為早餐前半小時的空腹血糖（FBG）和三餐后2 h的餐后血糖（PBG），連續完成12周（共96次），每月對患者的血糖自我監測狀況進行至少1次督導管理，包括使用血糖儀的技能、血糖自我監測的頻率、結果的記錄等。指導患者在試驗前后分別完成1次血液檢查。課題組為患者統一提供監測血糖所用的血糖儀、試紙、采血針等耗材，承擔血液檢查的費用。

1.3 觀察指標 （1）人口學資料及付費方式：包括性別、年齡、學歷、病程、在試驗期間患者診治糖尿病的付費方式。（2）實驗室檢查結果：每天空腹及三餐后血糖值；試驗前和試驗后第12周的HbA1c值。（3）血糖監測依從性：本研究中以建議12周總共完成的血糖監測次數96次為界限，總次數≥96次為依從性好、＜96次為依從性一般。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。不服從正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗；計數資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗。采用多因素非條件Logistic回歸分析血糖監測行為的影響因素，采用Spearman秩相關分析血糖行為與結局之間的關系。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗過程中的脫落情況 兩地共有152例（廣州70例、澳門82例）T2DM患者參加本次干預，試驗過程共脫落17例（11.2%）。其中廣州脫落9例（忙，無法堅持測血糖4例；失聯3例；拒測血糖2例），澳門脫落8例（忙，無法堅持測血糖2例；失聯1例；拒測血糖2例；半年去一次政府衛生中心即可3例）。脫落患者男12例、女5例；中位年齡55（21）歲；小學3例，中學8例，?？萍耙陨?例；中位病程4（8）年。135例納入研究患者男74例、女61例；中位年齡57（18）歲；小學28例，中學71例，專科及以上36例；中位病程5（14）年。17例脫落患者與135例完成研究患者性別（χ2=1.529，P=0.216）、年齡（Z=-0.570，P=0.568）、學歷（χ2=0.567，P=0.735）、病程（Z=-0.630，P=0.529）比較，差異無統計學意義。

2.2 兩地患者就診付費方式情況 廣州地區和澳門地區兩地患者付費情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 兩地患者各階段血糖記錄情況 廣州地區在12周的干預過程中，各階段患者血糖記錄情況理想，全部患者參與血糖記錄。廣州地區同期血糖記錄情況優于澳門地區，差異有統計學意義（P＜0.001，見表2）。

2.4 患者出院后12周血糖監測依從性的單因素分析不同地區和付費方式患者血糖監測依從性比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.5 患者出院12周血糖監測依從性的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以血糖監測依從性為因變量（賦值：一般=0，好=1），以地區（賦值：澳門=0，廣州=1）、付費方式（賦值：公費=1，部分自費=2，自費=3）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，付費方式是出院12周血糖監測依從性的影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.6 兩地患者HbA1c水平的比較 廣州和澳門HbA1c水平自身前后對比，差異有統計學意義（P＜0.001）；出院時和出院后第12周組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

2.7 患者HbA1c改變量與血糖監測次數的相關性分析HbA1c改變量（｜第12周HbA1c-第0周HbA1c｜）與血糖監測次數呈正相關（rs=0.182，P=0.035）。

3 討論

3.1 廣州和澳門患者血糖監測行為的比較 廣州地區在12周的干預過程中，各階段患者血糖記錄情況理想，全部患者參與血糖記錄，而澳門地區血糖記錄情況不穩定。試驗中，廣州地區患者自我血糖監測依從性高于澳門地區患者。本研究結果顯示，付費方式影響出院12

周自我血糖監測的總次數，OR值為1.859，即就診患者付費越多在本試驗中依從性越好。推測造成兩地依從性差異的原因可能與醫保支付方式占比不同有關。T2DM患者授權能力與醫療支持呈正相關關系，而T2DM患者所獲得的醫療支持現實情況與期望值相差較遠［9］。課題組為患者免費提供相應的血糖儀、試紙、采血針等，這在一定程度上緩解了廣州地區T2DM患者自我血糖監測的經濟負擔，而澳門是免費醫療政策，對自測血糖耗材的經濟壓力較小，因此，醫療保險可適當增加血糖儀、試紙等自我監測血糖耗材的醫療投入，能有效提高患者自測血糖的依從性。而且兩地患者自費的原因不同，廣州地區患者是因為未在醫保定點處就醫或未繳納社會醫療保險，而澳門地區患者則是經濟壓力小，不愿意去政府衛生保健中心排隊等待就診，也從側面驗證了這一點。

表1 兩地患者就診付費方式情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of treatment payment methods between T2DM patients from Guangzhou and Macau

表2 兩地患者出院后1～12周血糖記錄情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of blood glucose records at different stages in the12-week postdischarge intervention in T2DM patients from Guangzhou and Macau

表3 出院后12周血糖監測依從性的單因素分析〔n（%）〕Table 3 Univariate analysis of the self-monitoring of blood glucose compliance in T2DM patients from Guangzhou and Macau during the 12-week postdischarge intervention period

表4 出院后12周血糖監測依從性的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors of self-monitoring of blood glucose compliance in T2DM patients during the 12-week postdischarge intervention period

表5 兩地患者HbA1c水平的比較〔M（QR），%〕Table 5 Comparison of pre- and post-intervention HbA1c indicators in T2DM patients from Guangzhou and Macau

3.2 廣州和澳門患者血糖行為結局的比較 糖尿病患者血糖控制的指標有空腹血糖、餐后血糖、HbA1c等，其中HbA1c反映患者2～3個月平均血糖水平。HbA1c升高，可增加糖尿病并發癥的發生風險。HbA1c每增加1%，糖尿病患者患心臟疾病和腦卒中的風險增加18%［10］。研究中，兩地患者在12周的干預后血糖均得到良好的控制，說明干預起到正向作用。雖然第0周和第12周兩地患者HbA1c對比結果差異不明顯，但是發現廣州地區患者HbA1c下降水平略高于澳門地區。因而，延長對糖尿病這類慢性病的研究周期，可能會發現更多的研究結果。在12周干預過程中，HbA1c改變量與血糖監測次數呈正相關，即在一定范圍內，血糖監測次數越多，HbA1c值下降越多，這與既往文獻報道結果一致［11］。

綜上所述，不同醫療政策背景下醫保支付方式對T2DM患者血糖行為結局的影響不同，就診付費方式是血糖監測頻次的影響因素，試驗過程中廣州和澳門患者HbA1c水平均有改善，且在一定范圍內，HbA1c改變量與血糖監測次數呈正相關，自測血糖可以幫助T2DM患者更好地控制血糖。研究顯示，T2DM患者的空腹血糖、餐后血糖、HbA1c與自我管理行為水平均呈負相關，應該重點關注自我管理行為的薄弱環節［12-13］。生活方式干預是一種最佳成本/效益比和風險/獲益比的治療措施［14］。人們在接受衛生服務時，患者直接支付阻礙了他們利用衛生服務（尤其是促進健康和疾病預防的服務）的積極性，對健康有嚴重的負面影響［5］。在我國內地，以廣州為例，醫保衛生政策尚未完善，現階段應用的是分類型醫保、分級診療，保障范圍和報銷比例局限性比較大，而澳門地區實行免費衛生保健服務政策，覆蓋范圍廣。兩地不同的醫保支付方式，對減輕兩地T2DM患者醫療負擔作用不同，廣州地區患者醫療負擔相對更重，而項目通過提供免費的血糖監測用品，在一定程度上減輕了廣州地區患者自測血糖的經濟負擔，從而使得患者依從性更好，所以自測血糖的行為和結局表現也更優。故建議廣東省政府增加能提高糖尿病自我管理水平的投入，如將部分自測血糖的耗材適當列入醫保范疇，完善社區健康檢查制度，考慮將HbA1c列為糖尿病患者定期檢查項目，減少患者的直接支付費用。建議澳門特別行政區政府增加對初級衛生保健服務的投入，如增設衛生中心，緩解就醫壓力，縮短就醫排期。

作者貢獻：陳靜負責試驗執行、樣本收集、數據收集、整理、分析及論文撰寫；伍慧兒、吳燕儀、譚依琳、趙子煜負責試驗執行、樣本收集、數據整理；陸嘉燕、陳佩儀負責研究統籌、監督與指導。

本文無利益沖突。