能譜CT動(dòng)態(tài)肺血管成像在診斷肺栓塞中的應(yīng)用價(jià)值

蘆 葦，江源輝，楊 燕，夏雨雪

（貴航集團(tuán)302醫(yī)院放射科 貴州 安順 561000）

肺栓塞是臨床常見急癥，CT血管成像技術(shù)能夠準(zhǔn)確診斷肺動(dòng)脈栓塞并評(píng)估栓塞的嚴(yán)重程度，是PE的首選檢查手段之一[1]。傳統(tǒng)掃描技術(shù)對(duì)掃描時(shí)間把握要求很高，且容易受不同因素影響，成像質(zhì)量參差不齊。本文旨在探討能譜CT動(dòng)態(tài)血管成像技術(shù)在PE中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年1月—2018年9月確診為肺動(dòng)脈栓塞的患者共26例，其中男20例，女6例，年齡24～86歲，平均年齡75歲，均為胸痛中心收治患者，主要臨床表現(xiàn)為心悸、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難等。排除嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者以及對(duì)比劑過(guò)敏等其他禁忌癥患者。

1.2 檢查方法

采用美國(guó)GE公司寶石能譜CT（GE-Discovery-CT750HD）及相應(yīng)工作站（AW4.6）。VHS Chest 4D CTA ASIR80掃描模式和參數(shù)：管電壓100kV，管電流100mA，矩陣512×512，探測(cè)器寬度40mm，層厚5mm，層距5mm，螺距1.375:1，F(xiàn)OV26.0cm，球管旋轉(zhuǎn)一周時(shí)間為0.4s。由左肘正中靜脈團(tuán)注碘佛醇，濃度320mg/ml，劑量40～50ml（0.6ml/kg），注射流率4.0ml/s，之后再以同樣流率注射20ml生理鹽水沖管，于開始注射后6s囑患者屏氣，同時(shí)使用VHS掃描共9個(gè)phase，掃描時(shí)間為17s，獲得肺灌注成像數(shù)據(jù)。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)后處理

1.3.1 所獲得數(shù)據(jù)經(jīng)AW4.6工作站動(dòng)態(tài)螺距錐形束重建技術(shù)進(jìn)行處理，將9個(gè)pass經(jīng)4DNeuro協(xié)議進(jìn)行模擬DSA、VR、MIP等處理。

1.3.2 薄層重建（層厚0.625mm、層間距0.3mm），并進(jìn)行CPR、MPR等處理。

1.3.3 將數(shù)據(jù)經(jīng)GSI Viewri協(xié)議進(jìn)行能譜分析，測(cè)量同層面對(duì)稱部位患、健側(cè)肺組織碘含量，獲取碘含量散點(diǎn)圖、直方圖及能譜曲線。

2 結(jié)果

本組26例患者，共計(jì)74支肺動(dòng)脈顯示血栓，其中主肺動(dòng)脈1支，左右肺動(dòng)脈10支，左右上葉主干及分支13支，右中葉動(dòng)脈1支，左肺上葉舌支1支，左右下葉主干主干及分支48支。肺栓塞的直接征象為：“軌道征”12支，附壁充盈缺損51支，完全閉塞11支。間接征象：肺紋理稀疏19例，馬賽克樣灌注13例，肺氣腫10例，肺動(dòng)脈高壓4例，胸腔積液7例。上述病例中患側(cè)肺組織碘含量均不同程度降低，在急性肺栓塞病例中病變肺段碘含量減低較為顯著，充盈缺損血管腔無(wú)狹窄征象；而慢性肺栓塞病例中病變肺段碘含量減低程度不及急性肺栓塞，均合并阻塞段遠(yuǎn)端血管腔變窄、肺氣腫及馬賽克樣灌注等征象。

3 討論

急性肺栓塞或肺動(dòng)脈原位血栓形成后，由于血栓不能完全溶解，逐漸發(fā)生機(jī)化，肺動(dòng)脈內(nèi)膜炎性變并增厚，繼而發(fā)展為慢性肺栓塞，最終導(dǎo)致慢性肺動(dòng)脈高壓和肺通氣或血流灌注異常，進(jìn)一步發(fā)展為呼吸功能不全、低氧血癥和右心衰，其臨床表現(xiàn)差異較大，缺乏特征性癥狀，和冠心病癥狀、體征非常接近，且心電圖又極為相似，臨床誤診率較高[2]，在胸痛中心接診患者中占重要比例，因此，選擇快捷的檢查手段、提高病變檢出率、掌握肺動(dòng)脈栓塞的影像特征尤為重要。

圖 雙肺動(dòng)脈主干及雙下肺動(dòng)脈廣泛血栓形成

3.1 掃描技術(shù)

能譜CT中VHS（容積螺旋穿梭技術(shù)）Z軸覆蓋范圍可達(dá)110～140mm，能夠進(jìn)行往返連續(xù)掃描，覆蓋范圍廣，僅17s就能夠完成9個(gè)phase掃描，有較高的時(shí)間分辨率，從對(duì)比劑進(jìn)入血管開始重復(fù)掃描興趣區(qū)，多phase成像還可利用4D Neuro DSA（電影模式）動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑流經(jīng)上腔靜脈→右心房、室→肺動(dòng)脈→肺靜脈→左心房、室→主動(dòng)脈的全過(guò)程，提供實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化信息，獲取最好的肺、靜脈圖像，同時(shí)了解心肌灌注、心臟各房室腔及肺靜脈有無(wú)附壁血栓，排查肺動(dòng)-靜脈瘺、支氣管動(dòng)脈病變、心肌梗死、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等病變，一站式檢查可獲取大量信息，并能根據(jù)臨床需要分別對(duì)肺動(dòng)脈、肺靜脈及主動(dòng)脈進(jìn)行VR處理，并融合，結(jié)合MPR重建、MIP圖像，具備優(yōu)良的密度、時(shí)間及空間分辨率。另外，能譜CT中的能量瞬切技術(shù)，能夠獲取40～140kV之間不同能量的單能量圖像，通過(guò)降低Kev而提高圖像對(duì)比度，引用ASIR（迭代重建技術(shù)），降低圖像噪聲、提高圖像質(zhì)量，從而減少對(duì)比劑濃度、使用量及注射速率。

3.2 影像表現(xiàn)

以肺動(dòng)脈管腔內(nèi)出現(xiàn)低密度充盈缺損為診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)[3]中所描述肺栓塞的CTPA征象，診斷急性肺栓塞7例，慢性肺栓塞19例。能譜CT動(dòng)態(tài)肺血管成像對(duì)于亞亞段或者更遠(yuǎn)末梢的栓子的檢出有所限制，這可能與小栓子自行溶解及CT對(duì)亞亞段栓子顯示較差有關(guān)，在無(wú)法找到間接征象時(shí)，對(duì)于中央肺動(dòng)脈管徑與肺段動(dòng)脈管徑不匹配的肺段，利用能譜分析測(cè)量興趣區(qū)的碘含量，通過(guò)對(duì)于碘定量分析，結(jié)合碘分布圖形客觀反映肺組織的功能損害、及損害程度及范圍，有助于判斷了解肺循環(huán)的變化過(guò)程及相應(yīng)肺組織灌注程度。

能譜CT動(dòng)態(tài)肺血管成像能夠全程追蹤對(duì)比劑流經(jīng)整個(gè)肺循環(huán)的情況，是診斷肺動(dòng)脈栓塞快速、無(wú)創(chuàng)、有效的檢查手段。