應力性骨折的影像學表現

王秀蘭

（天水市第一人民醫院放射科 甘肅 天水 741000）

應力性骨折也叫隱性骨折，是一種無明顯急性暴力的慢性骨損傷，臨床癥狀不明顯，常表現為肢體腫脹、疼痛并活動受限，甚至畸形[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年5月在我院診斷為應力性骨折的患者76例，其臨床資料如下。

76例3月內無明確急性外傷史，男41例，女35例。其中13例男性為入伍3年以內的新兵，19歲～21歲，7例男性為體育學院學生，18～20歲，3例女性為體育學院學生，19～21歲，53例中老年人，43～72歲，21例男性，32例女性。臨床表現為運動后出現明顯的局部疼痛，伴有輕度腫脹、壓痛，活動受限，休息后有好轉。

1.2 方法

1.2.1 X線 76例患者均行X線平片檢查，X線檢查用PHILIPS Essenta DR成像系統，常規攝后前后及側位片，條件為55～60kV，3.0～3.5mAs。

1.2.2 CT檢查 62例行多層螺旋CT掃描，CT掃描儀為Philips Brilliance 256層高端CT（iCT）。可疑部位常規軸位非增強掃描，掃描參數：120kV，200mAs，層厚為0.9mm，骨算法重建圖像，重建矩陣512×512，掃描完工作站行MPR矢狀位、冠狀位及斜位重建。

1.2.3 MRI檢查 56例行MRI掃描，MRI儀為德國SIEMENS公司的Avanto 1.5T超導磁共振成像儀。常規軸位、冠狀位及矢狀位掃描，掃描序列包括T1WI（TR 600ms，TE 20ms）、T2WI（TR 4000ms，TE 100ms）、STIR（TR 200ms，TE 90ms）。層厚5mm，層距5mm，矩陣256×256。

2 結果

2.1 X線掃描

76例行X線平片，其中58例顯示骨折，18例陰性。

2.2 CT掃描

CT掃描62例，44例X線顯示骨折的患者CT掃描亦顯示骨折，其中18例X線陰性患者CT掃描顯示骨折15例，陰性3例。

2.3 MRI掃描

MRI掃描56例，其中34例X線顯示骨折的患者MRI掃描亦顯示骨折伴有周圍骨髓水腫，4例可見骨折線但周圍骨髓未見水腫信號，為陳舊性骨折，18例X線陰性的患者MRI顯示骨折，周圍骨髓可見水腫（圖1～6），其中包括3例CT陰性患者。

圖1～3為同一患者，脛骨下段鋸齒狀T1WI、T2WI低信號骨折線，周圍見T2WI高信號。圖4～5為同一患者，脛骨下段條形T1WI、T2WI低信號骨折線，周圍見T1WI低信號，T2WI高信號。

三種檢查方法比較結果如下表：X線檢出率50%，CT檢出率80%，MRI檢出率100%，見表。

表 三種檢查方法對應力性骨折的檢出率比較

3 討論

應力性骨折不同于由一次外力引起的急性骨折，而是繼發于肌肉作用于骨的應力，由于異常的肌張力或扭轉力作用于正常或異常的骨質而發生的骨折，由于這種力量低于骨折強度極限，常因反復作用于骨骼，引起局部骨質的累積性微損傷，最終導致的一種骨折。而這種骨折與修復同時進行，發病早期往往癥狀明顯，容易被忽視，早期X線征象不明顯，常引起漏診，因而延誤治療，如病人繼續負重活動，可導致骨折端移位、骨不連、甚至骨缺血壞死等嚴重并發癥，影響生活質量[2]。

應力性骨折根據損傷骨的骨礦物質含量正常與否分2型：即疲勞骨折和衰竭骨折[3]。

3.1 機理

3.1.1 疲勞骨折 疲勞骨折常發生于正常骨組織，多為青少年，其骨質礦物質含量正常，由反復的超負荷機械性應力作用于骨的某一部位而引起的骨折，疲勞骨折常見于青年運動員、軍人和舞蹈演員，疲勞骨折發生的部位與運動有關，不同運動引起的疲勞骨折部位各異，常發生于脛骨、腓骨、跗骨、跖骨[5]。

3.1.2 衰竭骨折 衰竭骨折常發生于中老年人，因各種因素引起骨質礦物質含量減少或彈性抵抗降低，在正常肌張力下即可發生細微骨折，病因較多，骨質疏松為常見病因，其次有老年慢性阻塞性肺病、慢性關節病、腫瘤放療后、人工關節置換后的骨質疏松患者也是衰竭骨折的高發人群[3]。不同病因的骨折發生部位不同，衰竭骨折常發生于脛骨、肋骨及患病部位骨質[6]。

3.2 影像學表現

3.2.1 X線 X線平片作為骨關節疾病的首選影像學檢查方法，其早期征象不典型，容易漏診，可有橫行或斜行骨折線，局部骨皮質變薄，邊緣模糊，也可呈線狀骨增生硬化帶。隨著骨折的修復，局部骨痂形成，X線征象開始顯示明顯，骨折線模糊，但有骨膜增生，此時大多數病人可以確診。至愈合期骨膜增生及骨折線愈合，骨痂密度增高[4]，此時易于診斷，由于X線平片簡便經濟，臨床將X線常用于應力性骨折的復查。

3.2.2 CT 多層螺旋CT分辨率高，而且可以多平面重建，易于觀察骨病變的內部結構，可以發現細微的骨折，敏感性明顯高于X線平片，其早期表現為低、略低或略高密度骨折線并有骨膜增生、周圍軟組織腫脹。隨著骨折的修復，低、略低或略密度高骨折線模糊，局部骨痂形成、骨膜增生，表現為雙皮質征。至愈合期，骨膜增生及骨折線愈合，骨痂形成并密度增高[4]。

3.2.3 MRI MRI是公認的應力性骨折的最佳診斷方法，且可以多層面多角度成像，并具有很高的空間分辨率，組織信號變化敏感，尤其對于診斷關節部位復雜結構的骨折時很有幫助。其早期征象表現為T1WI低信號、T2WI高信號線樣骨折線，局部骨質充血水腫，T1WI低信號、T2WI高信號。隨著骨折的修復，T1WI低信號、T2WI高信號或低信號骨折線模糊，骨折區可見骨髓水腫，鄰近軟組織可有或無水腫；至愈合期，骨折線愈合，斷端骨髓腔及骨皮質周圍骨痂顯示為T1WI、T2WI極低信號，局部不規則增粗。故MRI對于診斷早期應力性骨折具有重要意義。

總之，應力性骨折的發病部位及影像學表現具有一定的特征性。影像學檢查在診斷應力性骨折中起重要作用，診斷的關鍵是早期診斷，螺旋CT與MRI均有助于平片陰性應力性骨折的早期診斷，螺旋CT高分辨掃描，具有骨結構的最佳對比分辨率，可以觀察病變骨的內部結構，有利于發現骨折線，敏感性明顯高于X線平片，而MRI診斷早期應力性骨折具有特征性，可顯示骨折線及骨折周圍水腫區。螺旋CT與MRI均有助于早期診斷平片陰性的應力性骨折，但MRI的準確性及特異性均高于螺旋CT，而且MRI診斷應力性骨折具有特征性，可顯示骨折線及骨折周圍骨髓的水腫。