原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤乏壞死的影像與病理研究

劉丹丹，解麗梅，薛 輝，劉亞敏，巴照貴

（1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬萊鋼醫(yī)院影像科 萊蕪 山東 271100）（2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬萊鋼醫(yī)院病理科 萊蕪 山東 271100）

原發(fā)中樞系統(tǒng)淋巴瘤（Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一種少見的僅發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，主要發(fā)生于腦內(nèi)，約占顱內(nèi)腫瘤的1%～3%左右[1-2]，病理類型大多為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。在MRI上腫瘤信號多均勻，少壞死。目前，多認(rèn)為PCNSL少壞死主要與腫瘤浸潤血管壁、血腦屏障破壞有關(guān)[2]。但PCNSL是乏血管腫瘤，能從破壞的血管內(nèi)漏出的營養(yǎng)物質(zhì)是有限的；且PCNSL網(wǎng)狀纖維豐富，纖維也會阻礙營養(yǎng)物質(zhì)的彌散。基于此，我們對一組經(jīng)病理證實的PCNSL進行研究，并與高級別膠質(zhì)瘤（high grade glioma，HGG）對照，探討PCNSL影像學(xué)表現(xiàn)與病理相矛盾的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012—2017年間病理證實的PCNSL和HGG患者各21例，其中PCNSL中男13例，女8例，年齡31～76歲，中位年齡57歲。HGG男11例，女10例，年齡39～73歲，中位年齡54歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床及影像學(xué)資料齊全；無免疫缺陷的病史；MRI檢查前無激素治療；排除系統(tǒng)性淋巴瘤。所有患者均在MRI檢查后2周內(nèi)取得病理結(jié)果。PCNSL患者中14例單發(fā)，7例多發(fā)；HGG患者20例單發(fā)，1例多發(fā)；多發(fā)病灶中，取最大病灶納入研究，各21個病灶納入研究。

1.2 MRI檢查方法及結(jié)果判讀

利用MR掃描儀（Horizontal，GE）及8通道頭線圈進行掃描。掃描參數(shù)如下：軸位T1WI（TR：450ms，TE：10ms）、T2WI（TR：4200ms，TE：98ms）、DWI（TR：7000ms，TE：83.7ms），增強掃描SE T1WI（TR：450ms，TE：10ms），F(xiàn)OV 240mm×240mm，矩陣 256×192，層厚5mm，層間距1mm，NEX=1；以最快速度經(jīng)肘正中靜脈注射釓噴酸葡胺（劑量0.1mmol/kg）。

計算壞死指數(shù)（Necrosisindex，NI）。NI=V2/V1，V1為腫瘤體積，V2為壞死體積。V=4πABC/3，A、B為軸位最大截面互相垂直的兩條徑線，C為矢狀位上的最大高度。NI＜1/3為輕度壞死，1/3≤NI＜2/3為中度，NI≥2/3為重度。

1.3 病理染色及結(jié)果判讀

根據(jù)說明書行常規(guī)HE染色、CD34+PAS雙重染色、α-SMA免疫組化染色。

MVD計數(shù)參照Weidner[3]的方法：低倍鏡（×100）下確定腫瘤血管密度最高處，高倍鏡（×200）下，以1個棕色染色的內(nèi)皮細(xì)胞或細(xì)胞叢作為1支血管，只要結(jié)構(gòu)不相連，其分支結(jié)構(gòu)也作為1支血管計數(shù)。隨機選取3個視野并取平均數(shù)，以每mm2微血管數(shù)作為MVD值。成熟血管計數(shù)（α-SMA染色）參照MVD計數(shù)方法，以血管平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)棕色染色為陽性。

血管生成擬態(tài)分析：PAS陽性結(jié)構(gòu)為紅色條索狀、環(huán)形、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。半定量分析：隨機取5個視野觀察，若3個或以上視野內(nèi)出現(xiàn)PAS陽性結(jié)構(gòu)，并占每個視野1/2以上區(qū)域者，為強陽性。反之為弱陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，相關(guān)性采用Sperman相關(guān)性分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤內(nèi)血管、血管生成擬態(tài)、網(wǎng)狀纖維分析

PCNSL的MVD和成熟血管數(shù)目均明顯低于HGG（表1）；所有病灶皆有PAS染色陽性索狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（即圖案樣基質(zhì)型血管生成擬態(tài)），其中強陽性12個，PAS陽性結(jié)構(gòu)相互連接呈網(wǎng)狀（圖1），并可形成“背靠背”的結(jié)構(gòu)；弱陽性9個。HGG病灶僅可見少量的條索狀PAS陽性結(jié)構(gòu)及腫瘤細(xì)胞圍成的環(huán)形結(jié)構(gòu)（圖2）。

表1 PCNSL與HGG血管數(shù)目比較（±s）

表1 PCNSL與HGG血管數(shù)目比較（±s）

PCNSL HGG t P MVD 43.40±19.68 93.31±20.16 8.117 ＜0.001成熟血管數(shù) 9.68±4.08 17.78±10.90 3.350 0.002

2.2 MRI圖像分析

21個納入研究的PCNSL病灶最大徑為1.0～7.5cm，平均3.68±1.51cm。共9個病灶出現(xiàn)壞死，7例輕度壞死（其中3例為點狀壞死），1例中度壞死，1例重度壞死。壞死病灶中出現(xiàn)硬環(huán)征者4例，2例出現(xiàn)于輕度壞死病灶，其余兩個分別為中、重度壞死病灶。病灶最大徑小于2.5cm者均無囊變壞死現(xiàn)象。

HGG最大徑為2.1～7.2cm，平均3.96±1.65cm。所有病灶均出現(xiàn)壞死，輕度壞死2例，中度壞死10例，重度壞死9例。

2.3 PCNSL壞死指數(shù)與腫瘤血管及血管生成擬態(tài)、網(wǎng)狀纖維的關(guān)系

NI與VM呈負(fù)相關(guān)（r=-0.198，P=0.015；與病變大小呈正相關(guān)（r=0.546，P=0.01）；與MVD及成熟血管數(shù)未見相關(guān)性（P＞0.05）。

圖1A：PCNSL，1B：CD34染 色，×200，MVD為 27.3/mm2；1C：α-SMA染色，×100，成熟血管數(shù)為6.3/mm2；1D：PAS+CD34染色，×400，紅染的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)PAS陽性結(jié)構(gòu)，為圖案基質(zhì)型VM（黑箭）。

圖2A：HGG，2B：CD34染色，×100，MVD為98.7/mm2；2C：α-SMA染色，×100，成熟血管數(shù)為33/mm2；2D：PAS+CD34染色，×200，圖案基質(zhì)型VM（黃箭）。

3 討論

典型的PCNSL在MRI表現(xiàn)為T1WI等或稍低信號，T2WI等或稍高信號，DWI呈明顯高信號，信號較均勻，囊變、出血少見，增強呈均勻明顯強化；HGG則表現(xiàn)為稍長T1稍長T2信號腫塊，內(nèi)信號不均勻，出血、囊變常見，強化不均勻，部分病環(huán)形強化。

王繼偉[4]等報道25例行MRI掃描患者的43個病變中，有4個病灶出現(xiàn)囊變壞死。王成龍[5]等報道的36個病灶中，僅有4個出現(xiàn)壞死。但我們發(fā)現(xiàn)淋巴瘤內(nèi)部出現(xiàn)囊變壞死并不少見。本組選取的21例病灶中共9個發(fā)生壞死囊變，這遠遠高于既往報道，這可能與本組病變選擇有關(guān)，本組患者所選取的皆是最大病灶，本組病灶的壞死與腫瘤的大小呈正相關(guān)，只有大于2.5cm的病灶才出現(xiàn)囊變壞死，腫瘤越大，生長所需的營養(yǎng)越多，那么越容易出現(xiàn)壞死囊變。本組大部病灶為輕度壞死，其中3個為灶性。這遠比HGG的壞死程度輕，本組HGG均出現(xiàn)壞死。理論上病變囊變壞死與腫瘤內(nèi)血管數(shù)量有關(guān)，腫瘤內(nèi)血管少是導(dǎo)致囊變壞死的主要原因。PCNSL的腫瘤微血管密度低，而囊變壞死發(fā)生率低HGG較、壞死程度較HGG輕，我們認(rèn)為這不僅與其浸潤血管，使瘤細(xì)胞可以獲得氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)有關(guān)。因為PCNSL的血管數(shù)量少，從破損的血腦屏障漏出的營養(yǎng)物質(zhì)有限，不足以支撐腫瘤的生長。

1999年Maniotis等[6]首次報道了血管生成擬態(tài)（vasculogenic mimicry，VM），近些年來在研究發(fā)現(xiàn)多種惡性腫瘤中均有發(fā)現(xiàn)[6-8]。VM存在兩種形式：即圖案樣基質(zhì)型和管道型。VM是腫瘤細(xì)胞通過自身塑形模擬血管內(nèi)皮細(xì)胞形成可以運輸血漿和（或）紅細(xì)胞的管道系統(tǒng)并與血管相連，以滿足腫瘤生長所需的血液供應(yīng)[6-8]。本研究通過CD34+PAS雙重染色發(fā)現(xiàn)，腫瘤內(nèi)部有不同數(shù)量的PAS陽性網(wǎng)狀、索條狀物質(zhì)，可形成“背靠背”樣的環(huán)形結(jié)構(gòu)，這是圖案基質(zhì)型血管擬態(tài)。我們推測血管周圍的瘤細(xì)胞可以通過浸潤、破壞血管壁使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)漏出而得到營養(yǎng)供應(yīng)，而距離血管較遠的瘤細(xì)胞可以通過VM結(jié)構(gòu)運輸氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足其生長需求。

盡管本研究樣本量較小，統(tǒng)計偏畸不可避免，但綜上所述，PCNSL中豐富的圖案基質(zhì)型VM的可能是導(dǎo)致乏血管的PCNSL呈現(xiàn)少壞死、輕壞死的主要原因之一。