腸系膜脂膜炎的螺旋CT診斷

張 軍，劉亞萍，鄒 穎，帥木蘭

（安慶市第二人民醫院CT/MRI室 安徽 安慶 246004）

腸系膜脂膜炎（MP）是腸系膜脂肪組織發生的一種慢性非特異性炎癥，伴有局部較廣泛或局限性脂肪變性、壞死和纖維化。早期為異物巨細胞和泡沫巨細胞的浸潤，晚期主要為纖維組織的增生、纖維化及鈣化，可引起靜脈血管和淋巴管的阻塞，病人大多無癥狀或有輕度上腹部不適或隱痛，部分患者合并有其他惡性腫瘤。另外，此病還與自身免疫、腹部手術、感染、尿道結石、糖尿病等有關[1]。現收集我科自2015年1月—2019年5月24例MP患者的資料進行分析總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男9例，女15例，年齡40～84歲，平均61.3歲。上腹部不適或隱痛、腹脹者9例，合并肝癌、乳腺癌及右側甲狀腺淋巴瘤惡性腫瘤3例，合并糖尿病2例，膽道尿道結石者4例，2例有手術史。15例無任何癥狀，行上腹部其他檢查偶然發現，其中有2例較輕微病例，正常窗寬觀察未發現，窄窗觀察發現；本組中有3例行增強掃描。

1.2 設備與掃描參數

24例患者，平掃21例，增強掃描3例，采用聯影16排多層螺旋CT機進行檢查，管電流210mA，管電壓120kV，層厚5mm，層距1.0mm，螺距1.0，重建間隔1.5mm，矩陣512×512。增強掃描，碘佛醇100ml（320mgI/ml）、生理鹽水20～30ml，經雙筒高壓注射器進行靜脈注射，速率3.5ml/s，于29秒、60秒及90秒行三期掃描，且薄層重建后進行MPR后處理。掃描范圍自膈肌至盆腔。由兩位副主任醫師對病變位置、累及的范圍，結合臨床表現及體征進行觀察、分析、分型，做出判斷，重點觀察“假腫瘤”、“脂肪環”、“小結節”及“梳齒”征。

1.3 CT診斷標準

CT診斷依據主要有幾點：起源于根部的孤立性局灶性淡片狀或較大束帶樣假腫瘤狀、與周圍腸管界限清楚的軟組織包塊，密度均勻或不均勻；病變區血管周圍的圓形或橢圓形脂肪密度影；腸系膜血管周圍小點狀上密度結節，結節較小，一般不大于1cm；部分病變并腸系膜大血管擴張，末端血管變細和或側枝血管增多，走行略僵直，病灶可輕度推移鄰近腸管，但不浸潤腸壁。

2 結果

CT診斷炎性滲出型14例，脂肪壞死型7例，纖維化型3例。24例中，發病部位均以小腸系膜根部為中心向外發展、延伸，整體呈淡霧狀和束帶霧狀表現，CT值約為-10～-68，正常人約為-82～-101HU，兩者差別較大，具有統計學意義。增強掃描，病變組織CT均值約高5HU，三期掃描，基本相同，判別基本無強化，增加值，考慮為腸壁強化及血管內造影劑所引起容積效應所致。24例中，有一例見多發斑點狀鈣化，考慮為靜脈血栓形成與機化。CT征象見表1。

表1 CT分型、征象、累及部位

3 討論

3.1 MP的臨床表現

MP是腸系膜脂肪組織的慢性非特異性炎癥，臨床表現缺乏特異性[2-3]。本組24例，有癥狀者9例，占38%，癥狀表現無特征性，主要有上腹部輕度隱痛或不適，部分伴有輕度腹脹。CT表現腸壁柔軟，均無小腸壁水腫及腸道麻痹擴張、積氣表現[4]。其所引起的癥狀，可能與腸系膜血管及淋巴管及內臟神經的受壓，或小血栓形成所致的腸管缺血、蠕動及吸收功能減弱有關[5]。體格檢查多無陽性發現，本組有5例，腹部可隱約捫及質軟包塊、壓痛及反跳痛，陽性體征21%。有4例局限性小范圍病例，2例調整窗寬窗位后才發現病變。故，靈活運用窗技術閱片，對發現此類疾病很有必要。

圖1：假包膜、結節征；圖2：假包膜、脂環征；圖3：假包膜征，包膜較均勻；圖4：輕微病例；圖5：見多發鈣化；圖6：增強掃描，脂環、假包膜、纖維索條、無強化結節

3.2 MP的CT特征

MP一般發生在小腸系膜，密度不均且左右不對稱，左側空腸多見，且大多發生于空腸系膜，病灶密度高或略高于周圍腹腔內脂肪，呈煙霧狀[6]。其形成可能與炎性細胞浸潤及脂肪組織水腫、變性和壞死有關。本組病例中，有3例灶內可見多發小結節，大小不一，最大直徑約0.4cm，增強掃描呈輕度或無強化。病理上，小結節為淋巴樣組織結構。另外，本組病例中，累及腸系膜的范圍、程度、包膜的厚度大多不同，作者認為，這可視作病變發生的時間及程度的不同。CT分期診斷，初期為炎癥滲出期，表現為腸系膜密度的增高、渾濁，呈淡霧、毛玻璃樣，無或有較薄的假包膜形成；中期為脂肪細胞的液化、壞死期，CT可見病灶內出現纖維索條，大多呈現假包膜；晚期為纖維化期，病灶出現明顯的纖維及肉芽組織，CT呈現軟組織小結節、假腫瘤表現，且可出現靜脈血栓、側支循環及鈣化。

“假腫瘤”征是MP的常見征像。顯示為炎癥外周的包膜樣結構，大多呈細線樣（本組16例，占67%，）厚度較均勻，且均小于3mm，與周圍組織界限清晰，腫塊的邊緣距離腸壁的距離、腫塊橫徑均不相同，故此包膜可看作是疾病范圍局限的表現。本組“假腫瘤”征出現16例，與Ferrari等的報到相近。“脂肪環”征表現為環繞腸系膜血管或小結節周圍，密度與腹腔正常脂肪密度相同的低密度影，為灶內殘余正常脂肪組織，本組9例（占38%）。“假腫瘤”及“脂肪環”征的出現具有特征性。另外，還常見梳齒征，表現為腸系膜血管增粗、增多，呈較均勻排列，類似梳齒狀表現，這可能與血管束受壓，導致側枝循環建立有關，本組僅有1例。

3.3 MP的治療及與其他疾病的關系

MP的病因尚不明確，病理包括腸系膜萎縮，炎性反應和脂肪纖維化三期。病理上由壞死、退變的脂肪組織、噬脂細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸細胞和不同程度的纖維組織組成，可見出血、鈣化和血管內血栓形成[7]。原因雖不尚不明了，目前的共識認為主要與感染有關，屬良性病變，癥狀輕微，一般無需治療；并有不適者，可用類固醇激素、非甾體類藥物進行治療。有作者總結了與惡性腫瘤、炎癥、手術及尿路結石等疾病的的關系。本組有3例合并其他惡性腫瘤（乳腺癌、肝癌及右側甲狀腺淋巴瘤），占13%，有4例合并有尿路、膽道結石，約占17%，有手術史、糖尿病史各2例，各占0.8%。所關聯的病例均無明顯差異性，也可能與此組病例數不多有關，隨后將繼續觀察總結。

3.4 鑒別診斷

淋巴瘤或淋巴肉瘤：其主要表現為與腸系膜內較大的不規則腫塊，包繞但不侵犯血管，可推移周圍組織結構，增強掃描可強化[8]；血管脂肪瘤：依據血管和脂肪組織含量的不同，增強掃描，脂肪組織可有輕度強化。無假包膜和指環征，腸管可輕度收推壓；腹膜后纖維化：位置較MP靠后，包繞腹主動脈，易緊束輸尿管致尿路積水，增強掃描呈輕中度強化；腹膜假性粘液瘤：男性原發于闌尾，女性原發于闌尾或卵巢，種植在壁層腹膜、大網膜及腸系膜的低度惡性腫瘤，手術不易清除，易復發，主要表現為腹腔滿布大量膠樣蛋白的疾病，且一般伴較多腹水；腹膜間皮瘤：CT表現腹膜不均勻增厚，可形成不規則腫塊，密度較高，增強掃描可強化，腫瘤常見侵犯腸系膜、大網膜，可沿系膜血管浸潤，至血管破壞，可引起大量腹水；腸系膜囊腫：腸系膜囊腫可能與腸系膜淋巴管擴張或者創傷、炎癥等有關。CT表現為邊界清晰，密度較均勻的囊性水樣密度影，CT值可等或高于水，囊壁可有鈣化，增強掃描，壁可有強化，囊內成分無強化；腸系膜癌腫浸潤：病變范圍較廣，且可見大網膜、臟壁腹膜及其他臟器的浸潤，邊界模糊，無假包膜征；另外，還需與胰腺炎、憩室炎及結核性腹膜炎所引起的腸系膜炎癥及增厚相鑒別。