CT及MRI對肝內周圍型膽管癌綜合診斷

欒德廣，牛煥東

（煙臺芝罘醫院 山東 煙臺 264000）

肝內周圍型膽管癌發病隱匿，臨床癥狀不明顯。當前最常用及有效的檢查方式是采用CT或MRI影像學檢查。為了更好明確檢查時的準確率，文章對已確診的肝內周圍型膽管癌患者進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月—2019年5月于我院治療40例肝內周圍型的膽管癌患者作為研究的對象，對所有患者分別采用了CT以及MRI診斷，所有患者已經病理學證實。患者的一般臨床資料，如年齡、病程、性別等，P＞0.05，差異不具有統計學意義。

1.2 方法

回顧性分析40例肝內周圍型膽管癌CT和MRI影像資料，對其診斷準確性進行比較研究。

1.3 觀察指標

對比患者CT、MRI的診斷準確率，同時對比兩者聯合應用的診斷準確率。

對比患者CT、MRI圖像質量，判定標準分三檔，即優、良、差。優-圖像未見偽影，可清楚顯示出膽道解剖結構；良-有少量偽影出現，膽道解剖結構的顯示尚可，對結果判斷影響小；差-可見明顯偽影出現，膽道解剖結構的顯示不清晰，對結果診斷判斷有較大影響。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者CT、MRI及兩者聯合診斷率比較

患者CT檢查的診斷準確率為70%、MRI檢查的診斷準確率為85%、CT+MRI檢查的診斷準確率為97.5%，見表1。

表1 患者CT、MRI及兩者聯合診斷率比較（例）

2.2 患者CT、MRI診斷圖像質量分析

CT診斷的圖像優良率為72.5%，MRI診斷的圖像優良率為90%，兩組相比，P＜0.05，差異具有統計學意義，見表2。

表2 患者CT、MRI診斷圖像質量分析

2.3 患者的影像資料分析

CT以及MRI掃描均可顯示出全部的病灶，以及病灶的位置，包括肝左葉25例、肝右葉50例，同時肝左右均累積的5例。同時，根據敢愛研究會提出的分類標準，共涉及腫塊型、腔內生長型、管周浸潤狹窄型、不明確型。

2.3.1 CT掃描結果 CT平掃病灶多數表現的是低密度以及稍低密度的不規則腫塊，邊緣分葉，20例病灶可見散在或相連不規則、圓形的囊性低密度區，邊緣多為模糊，四周常見有膽管的擴張。11例可見擴張膽管包著病灶，出現膽管包繞征，如圖1。

圖1

CT增強動脈期12例表現出病灶輕度以及不完全的邊緣環狀強化和明顯的低密度腫塊，2例表現病灶外周的有明顯的強化，門脈期輕度強化，延遲掃描的12例表現病灶出現延遲強化，且稍高于周圍正常肝實質，擴張膽管在延遲掃描強化區內表現為是條形水樣密度或是圓點狀的影像，有的病例可見擴張的膽管壁有強化，見圖2。

2.3.2 MRI掃描結果 MRI掃描顯示出的腫塊在T1W1為比較均勻的低信號，而T2W1是稍高的信號，部分病灶內可見長T1、長T2信號的擴張膽管影，動態增加掃描所見和CT的多期掃描所見的強化特點是基本一致的，增強早期表現為邊緣的不規則的不完全強化，門脈期輕度強化，延遲期出現延遲強化的特點。MRCP可以非常清楚顯示出膽管擴張狹窄、僵直。

圖2

2.3.3 病理結果 病理結果大體是呈現灰白色、部分腫瘤呈管內生長。多數的腫塊可以見中心壞死或是瘢痕，多數切面見粘液。切片鏡下可見腫瘤細胞呈現出立方或是柱狀，大小不一且有多形性，細胞核比較小，且細胞質淡染，嗜伊紅或是呈現出空泡狀。腫瘤細胞排列而成腺管狀、乳頭狀的結構，部分呈現出似小膽管樣的結構，其腺管間也有不同程度的纖維間質。起源于小膽管癌細胞體積是比較小的，圍繞著不規則的小腔隙的排列，分布到豐富間質纖維的結締組織間。

3 討論

肝內周圍型膽管癌是肝臟原發性惡性腫瘤，是起源于二級膽管在內的末梢肝內小膽管的膽管上皮的腺癌，多數是膽管狀腺癌，少數為乳頭狀腺癌以及粘液腺癌，僅次于肝細胞癌，臨床預后較差，約占所有膽管細胞癌的5%～10%，雖然肝內的周圍型膽管癌患者發病率并不高，但當前臨床對于這類患者卻沒有較為有效的治療方法，患者預后情況不理想。因此對于肝內周圍型膽管癌做好早期的診斷、治療就顯得非常重要。

當前對于肝內周圍型膽管癌患者臨床主要的診斷方法為影像學檢查。但是其檢查表現容易與其他腫塊相混。肝內周圍型的膽管癌腫塊影像學表現的是肝內呈現類圓形、分葉狀、圓形、不規則軟組織腫塊。在掃描早期增強，肝內周圍型膽管癌腫塊中央部未有強化表現，或是只出現了較為輕度的強化情況，多數出現在周邊輕度以及中度的強化。同時，伴隨強化時間的增加，肝內周圍型膽管癌腫塊中央強化情況也慢慢明顯。但其強化度與腫瘤內有關纖維組織分布有一定關系，一般表現在分隔狀、條狀、斑狀等形式的強化。

病灶CT、MRI增強表現出的是漸進、延遲強化的特點，動脈期，病灶未見明顯強化，或是不完全輕度邊緣的強化，中心未見強化。肝內膽管細胞癌是少血管腫瘤，瘤內常出現不同程度壞死，膽管細胞癌間質組織豐富，瘤巢在其中散在分布或集結，腫瘤細胞是早期的強化基礎，腫瘤邊緣是以腫瘤細胞為主的，血管增生非常明顯，纖維組織也是比較少的，因此可表現出以上強化的特點。延遲強化的基礎就是纖維組織，腫瘤中心區瘤細胞較高稀疏，纖維間質為主，對比劑在組織間滲入慢，所滯留的時間比較長，因此出現延遲期強化的特點。

CT與MRI均表現出了對于病灶的良好檢出效率，本次研究的病例成功檢出。腫塊型的在CT平掃中，表現為肝內單發的低密度腫塊，和周圍正常肝組織的分界并不清，低密度腫塊內部可見斑點以及條帶狀密度更低的影像。而MRI則由于其對于軟組織的分辨率更高，與CT對于腫瘤邊界和內部結構的顯示，優勢更高。腫瘤呈現出浸潤性生長，其瘤體內有大量的纖維組織存在，造成腫瘤局部的肝包膜凹陷以及所在的肝葉萎縮。局部肝包膜凹陷特別多見于肝包膜下的腫塊型肝內周圍型膽管癌。國外學者認為，腫瘤壞死區纖維細胞增長是比較活躍的，當腫瘤細胞侵犯肝包膜的時候，纖維組織可以不均勻收縮并牽拉肝包膜。

CT平掃可以發現腫塊，并直觀反映腫塊的邊界、大小等改變，特別是可表現出腫塊和周圍組織間關系，為治療提供準確的依據基礎，且具有快速、薄層、掃描范圍大、無間隔等優勢，患者呼吸運動對圖像質量影響小，可對病變進行定性、定位。

MRI是生物磁自旋成像的一種技術，對于肝內膽管癌患者而言，在T2加權像上信息基本都較為明顯，且增強掃描呈現中度強化，伴有延遲性的強化。但其軟組織分辨率比較好，除了軸位之外，可開展冠狀位、矢狀位成像，對于腫瘤顯示大小、邊界、膽管擴張度、淋巴結轉移等方面，與CT相比，優勢更加明顯。而且MRI利用水成像技術，可顯示膽管樹三維立體圖像、補充常規MRI掃描不足。但其檢查時間比較長，腹水多會影響圖像清晰度和需要患者配合，尤其是呼吸運動，因此對一些難以配合或是腹水多患者，CT更加有優勢。

當前，用于肝內周圍型的膽管癌最常用的就是CT、MRI檢查。CT檢查掃描范圍大且速度快，無間隔，圖像質量穩定，基本不會受到患者呼吸運動影響。同時可準確定位并觀察到患者微小的病變，因此檢測能力是比較高的。例如，肝臟血管瘤平掃邊界一般是MRI較清楚，動脈期邊界結節強化，強化度和層腹主動脈是相似的，之后慢慢向中央填充。硬化性膽管炎則一般沒有結節或是腫塊，肝內膽管輕度擴張，并且典型特點為狹窄段和擴張段交替出現，膽管有不超過5mm的輕度增厚情況。且MRI掃描對于軟組織分辨率高，且可以多方位成像，這一點是優于CT檢查的。本次研究表明，患者CT檢查的診斷準確率為70%、MRI檢查的診斷準確率為85%、CT+MRI檢查的診斷準確率為97.5%，組間對比P＜0.05，差異具有統計學意義。可見患者CT+MRI的聯合診斷其診斷準確率最高，在臨床上應該讓患者接受CT、MRI兩種影像學檢查，這樣才能更好作出診斷。