右美托咪定聯合復方利多卡因乳膏預防小兒包皮環切術后躁動的臨床研究

蘇春華 徐彩萍 符永強

【摘要】 目的：研究右美托咪定聯合復方利多卡因乳膏對小兒包皮環切術術后蘇醒期安全性及躁動的影響。方法：選擇2017年9月-2018年9月擇期全麻下行小兒包皮環切術的患兒200例，按照隨機數字表法分為右美托咪定聯合復方利多卡因乳膏組（DL組）、右美托咪定組（D組）、復方利多卡因乳膏組（L組）、對照組（C組），每組50例。記錄四組患兒術后進入復蘇室30 min內心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、躁動發生率和回到病房后6 h內的疼痛評分、鎮靜評分。結果：DL組、D組與L組組內比較，患兒30 min內HR均較平穩，差異均無統計學意義（P>0.05），但DL、D組各時間點的HR均低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）。DL組躁動發生率為8%，D組為14%，L組為12%，均明顯低于C組的44%，差異均有統計學意義（P<0.05）。返回病房2、6 h時，C組的疼痛評分均明顯高于其他三組，差異均有統計學意義（P<0.05）。返回病房1、2 h時，DL組、D組與L組患兒的鎮靜評分均高于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在小兒包皮環切術圍術期，右美托咪定靜脈泵注聯合復方利多卡因乳膏局部應用是一種安全可靠的方案，具有術后良好的鎮靜和鎮痛效果，使患兒復蘇期躁動發生率降低，明顯提高了麻醉恢復室的復蘇質量。

【關鍵詞】 右美托咪定; 復方利多卡因乳膏; 小兒; 包皮環切術; 躁動

【Abstract】 Objective：To study the effect of Dexmedetomidine combined with Compound Lidocaine Ointment on the safety and agitation of waking period after pediatric circumcision.Method：200 children with elective general anesthesia underwent pediatric circumcision from September 2017 to September 2018 were selected，and they were randomly divided into Dexmedetomidine combined with Compound Lidocaine Ointment group（group DL），Dexmedetomidine group（group D），Compound Lidocaine Ointment group（group L），control group（group C），50 patients in each group.Heart rate（HR），respiration rate（RR），oxygen saturation（SpO2）and incidence of agitation were recorded within?30 min after resuscitation in the recovery room，pain scores and sedation scores were recorded within 6 h after returning to the ward.Result：HR of the children in group DL，group D and group L were all stable within 30 min，the differences were not statistically significant（P>0.05），however，HR of group DL and D at each time point were lower than those of group C，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of agitation was 8% in group DL，14% in group D，and 12% in group L，all significantly lower than 44% in group C，the differences were statistically significant（P<0.05）.After returning to the ward for 2 and 6 hours，the pain scores of group C were significantly higher than those of the other three groups，with statistically significant differences（P<0.05）.After returning to ward 1 and 2 hours，sedation scores of children in group DL，D and L were higher than that in group C，with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：In the perioperative period of pediatric circumcision，the local application of Dexmedetomidine intravenous infusion combined with Compound Lidocaine Cream is a safe and reliable scheme with good postoperative sedative and analgesic effects，which reduces the incidence of restlessness in the recovery period of children and significantly improves the quality of recovery in the anesthesia recovery room.

【Key words】 Dexmedetomidine; Compound Lidocaine Ointment; Pediatric; Circumcision; RestlessnessFirst-authors address：Maternal and Child Health Hospital of Pingshan District in Shenzhen，Shenzhen 518122，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.012

包皮環切術能有效解決小兒包皮過長、包莖這類常見疾病，但是包皮環切術引起強烈的疼痛可造成患兒術后躁動發生，影響病情的預后。因此，有效的術后鎮痛能在一定程度上降低躁動的發生。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，張忠其等[1]研究發現術前單次給予0.5 μg/kg的右美托咪定能明顯降低包皮環切術小兒術后煩躁，然而右美托咪定并無明顯的鎮痛作用。復方利多卡因乳膏其主要成分為丙胺卡因和利多卡因，術后局部應用能增加術后鎮痛的作用，從而減少術后躁動發生[2]。然而兩種藥物結合應用是否能進一步降低小兒術后躁動的發生率還值得研究探討。本研究主要采用右美托咪定聯合復方利多卡因乳膏，觀察其對小兒包皮環切術術后蘇醒期安全性及躁動的影響，為臨床小兒術后康復提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇病例為2017年9月-2018年9月行擇期小兒包皮環切術的患兒200例，入選標準：在本院泌尿外科因包皮過長或包莖就診的患兒，年齡1～10歲，體重10～30 kg，ASA Ⅰ級。排除標準：相關藥物過敏史、近24 h使用鎮靜鎮痛藥物史等。按照隨機數字表法分為右美托咪定聯合復方利多卡因乳膏組（DL組）、右美托咪定組（D組）、復方利多卡因乳膏組（L組）、對照組（C組），每組50例。本研究經過本院倫理委員會批準，且與患兒家屬簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患兒入手術室前常規肌注硫酸阿托品注射液[生產廠家：上海錦帝九州藥業（安陽）有限公司，批準文號：國藥準字H41023675，規格：1 mL∶0.5 mg]0.4 mg。手術室門口靜脈注射鹽酸氯胺酮注射液（生產廠家：山東方明藥業集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H37022831，規格：

2 mL︰0.1 g）2 mg/kg后推進手術室。鼻導管吸氧并常規心電監測，麻醉誘導使用靜脈注射丙泊酚注射液（生產廠家：北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批準文號：國藥準字J20040122，規格：50 mL∶1 g）1～2 mg/kg，咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031071，規格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）0.5～1 μg /kg，術中心率<60次/min或低于基礎心率的30%給予阿托品0.2 mg靜脈滴注，圍術期對四組處理情況，見表1。鹽酸右美托咪定注射液（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163388，規格：1 mL∶0.1 mg）;復方利多卡因乳膏（生產廠家：同方藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20063466，規格：10 g），術后送入麻醉恢復室（PACU）觀察，待患兒蘇醒后生命體征平穩送回病房。

1.3 觀察指標與評價標準 記錄進入麻醉恢復室（PACU）0、5、10、15、20、25、30 min各個時間點心率（HR）、呼吸（RR）、血氧飽和度（SpO2）及患兒躁動情況。記錄患兒回到病房后1、2、6 h的疼痛和鎮靜情況。具體評分標準：（1）躁動評分（SAS方法）：平靜睡眠為1分;清醒、平靜為2分;易怒、易激惹、哭喊為3分;難以安慰、無法控制的哭喊4分;無法安靜、譫妄為5分;術后患兒未蘇醒記為1分，3分以上判定為躁動[1]。（2）疼痛評分（臉譜疼痛評分法）：無痛為0分，有點痛為2分，疼痛輕微為4分，疼痛明顯為6分，疼痛嚴重為8分，疼痛劇烈為10分。（3）鎮靜評分（Ramsay方法）：焦慮、煩躁為1分;安靜為2分;對指令有反應為3分;睡眠狀態但可喚醒為4分;大聲刺激反應表現遲鈍為5分;無反應為6分。

1.4 統計學處理 采用Graphpad Prism 6.01統計軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用多因素的方差分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，不同時間段所得HR、RR及SpO2數據采用重復測量的方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患兒一般資料比較 四組患兒的年齡、身高、體重和手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 四組患兒進入PACU 30 min內HR、RR及SpO2比較 DL組、D組與L組組內比較，患兒30 min內HR均較平穩，差異均無統計學意義（P>0.05），但DL與D組各時間點的HR均低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）;L組進入PACU后20、25、30 min的HR均低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）;C組進入PACU后20、25、30 min的HR均較0 min時出現較大幅度上升，差異均有統計學意義（P<0.05）。C組進入PACU后15、20、25、30 min的RR均明顯高于0 min，差異均有統計學意義（P<0.05），其他三組的RR均較平穩，但DL組30 min的RR低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。四組SpO2各時間點均無明顯變化，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 四組患兒進入PACU 30 min內躁動發生情況比較 進入PACU 30 min時，DL組躁動發生率為8%，D組為14%，L組為12%，均明顯低于C組的44%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 四組患兒返回病房后疼痛評分及鎮靜評分比較 返回病房1 h時，四組患兒的疼痛評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;返回病房2、6 h時，C組的疼痛評分均明顯高于其他三組，差異均有統計學意義（P<0.05）。返回病房1、2 h時，DL組、D組與L組患兒的鎮靜評分均高于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）;返回病房6 h時，四組鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

常規的小兒包皮環切術是一個痛苦的過程，術后的躁動反應常常發生在術后的蘇醒期，以疼痛為主的多因素綜合導致術后躁動發生。本研究中使用的氯胺酮可導致小兒產生術后精神癥狀，如焦慮、躁動等不良反應，也是增加術后蘇醒期躁動發生率的因素之一。臨床從業者評估小兒對疼痛反應可以通過監測諸如心律與心率、呼吸頻率和血氧飽和度等生理指標粗略評價。但為了更精確地判斷，研究者們已經開發多達17種方法可以對疼痛進行有效評估[3-5]。躁動評分（SAS方法）以及鎮靜評分（Ramsay方法）是其中有效的評估工具，有助于判斷術后恢復情況，為臨床處理提供有力證據[6-7]。

臨床采用多種方法預防及應對術后恢復期躁動，如手術結束后給予小劑量的中樞性阿片類鎮痛藥、非甾體解熱鎮痛藥[8-9]，另外還可以給予一定劑量的鎮靜藥，如苯二氮類藥物等[10]，這些圍術期的措施有一定的效果，但并不確切，甚至會產生藥物的毒副作用，影響患兒恢復，乃至產生藥物相關并發癥。右美托咪定作為一種α2腎上腺素能激動劑，具有中樞性鎮靜與抗焦慮作用，并有一定的鎮痛作用，可使患者達到可喚醒的淺睡眠狀態，不影響呼吸功能[11]。而復方利多卡因乳膏不進入循環系統，局部皮膚涂抹可以產生外周局部麻醉作用，而且被證實可以預防小兒包皮環切術后躁動[12]，反復涂抹不會產生中樞性鎮痛藥的全身癥狀及依賴性，無全身不良反應。

本研究發現在小兒包皮環切術中靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，聯合術后復方利多卡因乳膏涂抹于包皮切口周圍后，患兒均能在1 h內達到PACU蘇醒標準，與對照組（C組）術后躁動發生率（44%）對比，DL組術后躁動發生率僅為8%，差異有統計學意義（P<0.05），優于單獨使用右美托咪定單次靜脈泵注（14%）或單獨復方利多卡因乳膏局部應用（12%），并且DL組能維持術后2 h以上的鎮靜、鎮痛效果，優于D組、L組及C組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這說明，右美托咪定聯合復方利多卡因乳膏可以更好地降低小兒包皮環切術蘇醒期躁動發生率，并有更好地鎮靜、鎮痛作用，有利于患兒術后恢復。

右美托咪定不影響患者呼吸功能，但對血流動力學有一定的影響，而心率的變化對小兒生命體征影響尤為重要。Cao等[13]研究表示右美托咪定可降低小兒血壓與心率，右美托咪定說明書推薦劑稀釋為4 μg/mL，首次劑量注射不得少于10 min，而本研究小兒包皮環切手術為短小手術，手術時間都在10 min以內，為了加快周轉時間，本研究按照張忠其等[1]研究將右美托咪定稀釋為1 μg/mL，單次負荷劑量0.5 μg/kg，直接采用靜脈注射的方法，時間不低于5 min，術后DL組患兒的心率仍然低于L組和C組，差異均有統計學意義（P<0.05），但所有患兒心率都在可耐受范圍內，無需給予阿托品升高心率。再者，DL組、D組、L組各個時間點的RR和SpO2，無明顯的變化，而C組術后15 min的RR又上升，可能是疼痛引起的呼吸加強，綜合而言，右美托咪定聯合復方利多卡因乳膏在小兒包皮環切術圍術期中具有較高的安全性。

局部麻醉具有理想的局部鎮痛作用，局麻藥聯合右美托咪定有助于延長局部麻醉時長[14]，利多卡因作為最常用的局麻藥，可用于各種局麻方式，國外學者的研究表明，局部應用5%利多卡因軟膏作為小兒外科手術術后鎮痛，其效果與1%利多卡因注射液浸潤麻醉效果相同[15]。本研究四組患兒術后返回病房后2、6 h，DL組的疼痛評分均低于D組、L組、C組（P<0.05），說明右美托咪定聯合復方利多卡因乳膏在小兒包皮環切術術后有良好的鎮痛作用，并且優于單純使用右美托咪定單次靜脈泵注或單純復方利多卡因乳膏局部應用。再者，DL組術后2 h鎮靜評分明顯高于L組、C組（P<0.05）。上述表明術中泵注右美托咪定不僅增強了利多卡因乳膏的鎮痛效果，而且還提供了良好的術后鎮靜作用，這是降低小兒包皮環切術后躁動發生率的主要原因。但是，右美托咪定靜脈泵注增強復方利多卡因乳膏局部應用的鎮痛作用具體機制仍待進一步探討。

總之，在小兒包皮環切術圍術期，右美托咪定靜脈泵注聯合復方利多卡因乳膏局部應用是一種安全可靠的方案，具有術后良好的鎮靜和鎮痛效果，使患兒復蘇期躁動發生率降低，明顯提高了PACU的復蘇質量。

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（收稿日期：2019-03-20） （本文編輯：張爽）