3D與2D腹腔鏡腎盂成形術治療小兒腎積水的療效比較研究

李昌佩，周 維，夏 凡，章 奇

(廈門市兒童醫院，福建 廈門，361006)

隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，外科已進入微創時代，可最大限度地減少術中創傷，患者術后康復快，安全性更好。但傳統腹腔鏡的主要局限之一是只能提供二維平面視野，缺乏深度感知與觸覺反饋[1-3]，目前3D腹腔鏡技術方興未艾，可為術者提供3D立體視野，盡可能還原立體解剖層面，使術中操作難度大大降低，具有較大優勢[4-9]。自2012年北京協和醫院泌尿外科率先引進并完成3D腹腔鏡手術，我國成人泌尿外科腹腔鏡手術已進入3D時代[10],但3D腹腔鏡在小兒泌尿外科的應用卻受到限制。本文回顧2015年1月至2018年11月我院收治的45例腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)患兒的臨床資料，其中22例行3D腹腔鏡手術，23例行傳統2D腹腔鏡手術，通過對比分析兩組臨床療效，探討3D腹腔鏡在小兒外科領域的臨床應用價值。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2018年11月我院收治的45例UPJO患兒的臨床資料，其中22例行3D腹腔鏡手術(3D組)，23例行傳統2D腹腔鏡手術(2D組)，兩組患兒性別、年齡、患側、隨訪時間等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：術前行B超、磁共振尿路造影及利尿腎圖檢查確診為UPJO；手術指征為：美國胎兒泌尿外科協會分級持續處于Ⅳ級；出現疼痛、感染及腎結石等癥狀；連續隨訪腎積水分級上升，利尿腎圖患側腎功能下降>10%，或已達到患腎功能<40%。同時滿足：首次手術，由同一醫師施術。排除標準：合并嚴重基礎疾病不適合手術；合并其他畸形；腫瘤、結石等原因導致的腎積水。

組別性別(n)男女患側(n)左右年齡(月)隨訪時間(月)3D組13914837.2±13.621.5±6.22D組121191435.4±17.226.9±10.3t/χ2值1.2312.5600.8011.217P值0.2140.0910.4150.221

1.2 手術方法 麻醉成功后，留置導尿管，患兒取平臥位，患側腰部墊高，常規消毒鋪巾。取臍環“Z”形切口，切口中部Hasson法放置10 mm Trocar。建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，腹腔鏡觀察下穿刺2枚3 mm Trocar。將患側小腸推向內側，結腸系膜下見腎臟、腎盂，打開其上的系膜無血管區，達腎周脂肪囊。電切打開Gerota筋膜，提出腎盂，經腹壁牽引線提起腎盂。電凝+電切游離腎盂、輸尿管上段。斜行剪開腎盂，保留適當長度。提起遠端腎盂，外側剪開腎盂輸尿管連接處，剪開至正常部位下1～2 cm。用5-0可吸收縫線縫合，腎盂最低點與輸尿管最低點縫合1針，輸尿管最高點與相應部位腎盂后壁縫合1針。間斷縫合腎盂后壁。經腹壁牽引線提起腎盂前壁，置入雙J管。間斷縫合腎盂輸尿管前壁，切除多余遠端腎盂。留腎周負壓引流管1根，退出Tro-car，縫合切口，術畢。

1.3 術后處理 術后常規抗感染5～7 d，4～6 d后拔除導尿管，根據引流量拔除腎周引流管，術后行腹部平片檢查，確定雙J管位置良好后出院。雙J 管常規于術后8～12周拔除。

1.4 觀察指標 對比兩組手術時間(由第一個切口開始至最后一個切口關閉)、術中出血量、術后腎周引流量、術后腎周引流管留置時間、住院時間、并發癥等。

2 結 果

兩組手術均順利完成，無手術相關并發癥發生。3D組手術時間、術中出血量少于2D組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后腎周引流量、引流管留置時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。 術后隨訪4～24個月，兩組均未出現尿瘺、積水復發等相關并發癥。見表2。

組別手術時間(min)出血量(mL)術后腎周引流量(mL)腎周引流管留置時間(d)術后住院時間(d)3D組136.1±22.03.3±1.254.2±16.54.7±0.68.9±2.12D組189.3±23.77.7±4.444.1±22.14.9±2.19.2±1.2t值2.6942.0141.4270.9911.796P值0.0130.0400.1690.3310.072

3 討 論

傳統腹腔鏡系統只提供二維平面視野，缺乏深度感知與觸覺反饋，需要手術醫生使用額外的視覺技能判斷組織器官、器械在腹腔的位置及其深度[1-3]。由于對術者操作精度的要求極高，缺乏三維立體感將成為限制傳統腹腔鏡技術發展的重要問題。

3D腹腔鏡成像系統具有兩個光學透鏡系統，每個系統的鏡頭捕獲各自的圖像，通過攝像主機進行處理后，將兩個相互偏移的逼真的立體圖像傳輸呈現到3D顯示屏上。外科醫生佩戴特制3D偏振眼鏡時，兩個鏡頭拍攝的圖像合并成一個，顯示屏上的圖像就變得異常清晰，而且層次分明，具有深度感。同時由于提供了一種觸覺反饋，使成像器官在腹腔中的位置更精確，能更準確地操作、縫合[4,6,11-15]。

關于3D腹腔鏡成像系統與傳統2D系統應用的比較研究一直在進行。20世紀末期，已證明了3D顯像成像在腔鏡中的優勢，但因為早期3D設備的技術限制及系統的高價格，未被廣泛接受[4-6,11,16-18]；此外，大多數3D成像系統優勢的研究都是使用模擬與實驗手術模型進行的，由于缺乏標準化的腹腔鏡技能評估系統，模擬模型上2D與3D可視化的比較結果存在局限性[2,5-6,19-20]。但越來越多的臨床研究表明，新一代高清3D系統較傳統2D需要的手術時間更短。Wagner等[7]的研究表明，使用3D成像系統可將外科醫生的手術效率提高60%～70%。Bilgen等[14]得出結論，應用3D腹腔鏡系統行膽囊切除術時手術時間明顯縮短。一項關于3D腹腔鏡手術的meta分析納入了340篇文章，包括31項隨機臨床試驗，評估兩種術式的手術時間、操作錯誤數量，結果顯示，3D手術中約71%手術時間縮短，63%的操作數量明顯減少。因此，他們認為，3D腹腔鏡系統顯著提高了外科醫生的術中表現，具有優勢[21]。

盡管3D腹腔鏡技術日益普及，但未廣泛應用于兒科手術，尤其新生兒、嬰兒。大多數外科醫生否認在兒童中施行3D腹腔鏡手術的可能性，因為他們認為，3D腹腔鏡系統的光學系統(如腹腔鏡直徑為10 mm)對兒童身體而言是“大的”，不符合微創原則。然而我們體會，對于10 mm的腹腔鏡，即使在嬰幼兒也完全可通過富有彈性、柔韌的臍部進入。我們取臍部“Z”形或臍環弧形切口放置1枚10 mm Trocar，然后在腹腔鏡觀察下穿刺2枚3 mm Trocar。愈合后腹壁臍部疤痕不明顯。因此，我們認為，現有的3D腹腔鏡光學系統對兒童而言相對太大的偏見是不合理的。

關于兒童3D腹腔鏡手術的文獻報道較少。2014年Zdichavsky團隊對照了3D與2D腹腔鏡在31例成人、22例兒童中的應用，分別行腹腔鏡經腹、腹膜后及胸腔鏡手術，他們認為，3D腹腔鏡在成人中優勢更大，因為兒童腹腔空間小，距離短，影響3D鏡頭的圖像清晰度、分辨率及術者眼睛聚焦[22]。2015年Kozlov小組對比了48例兒外科手術，認為2歲以下患兒應用3D腔鏡不具優勢[23]。2016年Kozlov等對比了3D與2D腹腔鏡在兒童斜疝、Nissen手術、腎盂成形術、腎切除術、卵巢囊腫切除術中的應用效果，認為3D腹腔鏡能縮短手術時間；住院時間、并發癥發生率兩種方式差異無統計學意義[24]，這與本研究結果相似。

腹腔鏡下腎盂成形術治療UPJO已應用多年，具有患兒創傷輕、康復快、住院時間短、效果良好等優點，已成為治療UPJO的“金標準”[25-30]；術中需在腹腔鏡下進行腎盂的裁剪、縫合、打結等復雜操作，要求術者必須具備嫻熟的腹腔鏡手術技巧、豐富的手術經驗，但傳統2D腹腔鏡成像為平面圖像，缺乏立體深度層次，可增加患兒血管、腸管損傷等風險；而且縫合、打結等操作對初學者而言具有一定難度，學習曲線長，延長了手術時間。本研究中，我們初步證實了3D腹腔鏡在腎盂輸尿管成形術中的優越性。3D腹腔鏡系統呈現的是3D立體視野，腹腔腸管、后腹膜、腎盂輸尿管連接處周圍的組織結構立體解剖層次顯示清晰，UPJO處的顯示、處理更加精準、快捷；腎盂輸尿管裁剪、成形、縫合打結及雙J管的置入等操作難度大大降低，使創面出血更少、縫合更精細快速，縮短了操作時間；從而使3D腹腔鏡在復雜的功能重建性手術中具有較大優勢。因此，本研究中3D組手術時間短于2D組，術中出血量少于2D組。3D組腹腔鏡手術在高質量的圖像下，深度感知、手眼協調非常出色，可實現準確快速的解剖、更好的體內打結。

由于腹腔鏡技術的不斷發展，目前腹腔鏡腎盂輸尿管成形術的并發癥(如尿瘺、腎積水復發等)發生率越來越低，由于本研究樣本量較少，因此術后腎周引流量、引流管留置時間、住院時間、手術并發癥方面兩組差異無統計學意義。

綜上所述，3D腹腔鏡系統還原了真實視覺中的三維立體手術視野，使解剖更清晰、層次更分明，其高清技術、立體感使定位更精確，操作更精準、精細，提高了操作速度，縮短了手術時間，減少了出血等副損傷，具有廣闊的應用前景。但本研究尚存在不足，研究病例樣本量仍較少，尚需進一步積累；術后仍需更長時間的隨訪；進行患兒年齡、積水程度分層統計，開展前瞻性的多中心隨機對照病例研究是我們今后的研究方向。