兩種疝囊處理方法在腹腔鏡全腹膜外陰囊疝修補術中的比較研究

賈立偉，蔣會勇，馬 銳，張雪峰

(中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽，110016)

完全性陰囊疝(陰囊疝)是較復雜的腹股溝疝，指疝內容物通過腹股溝管完全降入陰囊底。一般病程長、疝囊大，多發(fā)生于老年人。而手術是治愈陰囊疝唯一有效的手段[1]。目前腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)以創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢成為腹腔鏡腹股溝疝修補術的首選術式之一[2]。TEP術中對于疝囊的處理，一般分為橫斷疝囊與完全剝離兩種[3]，采取何種疝囊處理方式目前仍存有爭議[4]。尤其陰囊疝這類復雜的腹股溝疝，術中對疝囊的處理更為關鍵[5]，甚至關系到手術的成敗。現(xiàn)收集2014年12月至2017年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院398例TEP患者的臨床資料，其中完全性陰囊疝124例，按疝囊處理方式分為橫斷疝囊組與完全剝離疝囊組，觀察兩組手術時間、腹膜破損、術后并發(fā)癥等指標，探討兩種方法的安全性、可靠性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年12月至2017年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科施行398例TEP，按中華醫(yī)學會外科分會疝和腹壁外科組2018版修訂稿分型確診[6]，提取其中124例完全性陰囊疝患者納入本研究。根據(jù)疝囊處理方式分為橫斷疝囊組(橫斷組，n=61，其中3例為完全剝離困難而中轉為橫斷疝囊)與完全剝離疝囊組(剝離組，n=63)。根據(jù)相關文獻報道[7]，TEP的學習曲線為150例，本研究以150例為節(jié)點，根據(jù)手術開展時間進一步分為A組(學曲線內橫斷疝囊組，n=25)、B組(學習曲線內完全剝離疝囊組，n=22)、C組(學習曲線外橫斷疝囊組，n=36)、D組(學習曲線外完全剝離疝囊組，n=41)。

1.2 納入標準 (1)單側原發(fā)性腹股溝疝；(2)疝內容物完全降入陰囊(臨床查體及超聲診斷)；(3)有完整的病歷資料。排除標準：(1)復發(fā)疝、雙側疝、嵌頓疝、騎跨疝及直疝疝入陰囊；(2)有下腹部手術史；(3)凝血功能障礙，糖尿病；(4)心臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病及其他基礎疾病影響術后恢復。符合納入標準的完全性陰囊疝患者124例，18～89歲，平均(53.9±20.2)歲；病程1～40年，中位數(shù)5年。

1.3 手術方法 采用全身麻醉，遵循腹股溝疝腹腔鏡手術的規(guī)范化操作指南[8]，采取中側位(即三角布局)的方法放置Trocar。應用“逆向穿刺法”初步建立腹膜前間隙[9]。首先分離Retzius間隙(膀胱前間隙)，至恥骨后2 cm，內側越過中線。沿凹間韌帶、腹直肌后鞘外側緣進入Bogros間隙，外側至髂前上棘。于內環(huán)處尋找疝囊，剝離組將疝囊與精索完整剝離后，完成6～8 cm的精索腹壁化(圖1)。橫斷組于疝囊頸部分離疝囊與精索后，用1-0線結扎疝囊頸部，橫斷疝囊，遠端疝囊充分止血后曠置，并完成6～8 cm的精索腹壁化(圖2)。整個手術過程嚴格按照無血術野的原則，腹壁下無名小血管應用電凝鉤預防性止血，兩組均放置10 cm×15 cm 3D Max補片，補片放置于內側過中線，插入恥骨與膀胱之間，外側至髂前上棘，覆蓋整個恥骨肌孔。腹腔鏡直視下緩慢釋放CO2，保證補片平整放置于覆膜與腹壁之間。

圖1 完全剝離疝囊 圖2 橫斷疝囊

1.4 觀察指標 觀察各組患者術中情況：手術時間、腹膜破裂；術后并發(fā)癥：血清腫、陰囊血腫、急性尿潴留、術后復發(fā)、補片感染、睪丸炎及萎縮。

2 結 果

2.1 橫斷組與剝離組觀察指標的比較 124例陰囊疝均由同一組醫(yī)師施術，術后隨訪3～6個月，無復發(fā)、補片感染、睪丸炎及萎縮等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。橫斷組與剝離組術前臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。橫斷組手術時間、腹膜破損率優(yōu)于剝離組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。橫斷組術后血清腫、急性尿潴留的發(fā)生率低于剝離組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，剝離組發(fā)生陰囊血腫2例。見表1。

2.2 回歸曲線 以手術時間與手術例數(shù)(根據(jù)手術完成的先后順序)應用曲線回歸方程建立S模型，得到曲線圖(圖3)，可見150例有轉折點。

2.3 學習曲線內、外各組觀察指標的比較 A、B、C、D四組患者術前資料具有可比性，見表2。學習曲線內：A組手術時間(P=0.008)、腹膜破損(P=0.032)、血清腫(P=0.031)、急性尿潴留(P=0.047)均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。渡過學習曲線后：C組手術時間短于D組(P=0.012)，差異有統(tǒng)計學意義，腹膜破損(P=0.100)、血清腫(P=0.139)、急性尿潴留(P=0.703)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表1 橫斷組與剝離組患者相關指標的比較

組別例數(shù)(n)年齡(歲)病程(年)疝囊大小(cm)BMI(kg/m2)手術時間(min)腹膜破損(n)血清腫(n)陰囊血腫(n)急性尿潴留(n)橫斷組6155.8±19.95(1,40)7.2±3.423.8±3.172.5±21.99902剝離組6352.1±20.55(1,30)7.3±3.623.9±3.482.1±25.8212129t/U/χ2值1.0151887.5000.0680.1132.2305.8335.833-4.645P值0.3120.8640.9460.9100.0270.0160.0160.2560.031

圖3 學習曲線圖

組別例數(shù)(n)年齡(歲)病程(年)疝囊大小(cm)BMI(kg/m2) A組2555.1±19.32(1,30)6.4±2.823.0±2.2B組2246.3±20.06(1,30)6.2±2.823.0±3.0t/U值1.530349.0000.2950.011P值0.7960.1060.7700.991

續(xù)表2

組別例數(shù)(n)年齡(歲)病程(年)疝囊大小(cm)BMI(kg/m2) C組3656.3±20.66.5(1,40)7.8±3.824.4±3.5D組4155.2±20.35(1,30)7.8±3.824.4±3.5t/U值0.227567.5000.0840.032P值0.8210.0800.9340.975

組別手術時間(min)腹膜破損(n)血清腫(n)陰囊血腫(n)急性尿潴留(n)A組80.7±16.66701B組93.7±15.3121326t/χ2值2.7714.6204.621-3.880P值0.0080.0320.031-0.047

組別手術時間(min)腹膜破損(n)血清腫(n)急性尿潴留(n)C組59.6±9.8321D組65.8±10.9983t/χ2值2.5712.7022.1850.145P值0.0120.1000.1390.703

3 討 論

隨著腔鏡技術及外科疝修補理念的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術已廣泛應用于臨床[10]。目前治療腹股溝疝以TEP、經(jīng)腹腹膜前疝修補術為主，兩者原理相同，而手術入路不同[11]。TEP具有創(chuàng)傷小、康復快、避免腹腔臟器損傷及戳卡疝發(fā)生[12]的優(yōu)勢。國際腔鏡疝學會最新指南推薦TEP作為治療成年腹股溝疝患者的首選術式[13]。但TEP人為建立的腹膜外間隙操作空間小，解剖結構辨認不清，解剖層次掌握困難，學習曲線也較一般經(jīng)腹腹膜前疝修補術時間長[14]。治療完全性陰囊疝等復雜型腹股溝疝時具有一定難度，主要在于疝囊的處理[15]。

本研究中124例完全性陰囊疝患者均順利施行TEP。從總體疝囊處理方式來看，本研究結果顯示，橫斷疝囊組在手術時間、腹膜破損及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于完全剝離組。完全性陰囊疝病史長，病情較一般腹股溝疝復雜，部分病例存在一定的解剖變異[16-17]。由于內環(huán)口寬松，疝內容物反復突出，疝囊頸部與內環(huán)周圍粘連較重，因此精索與疝囊較難分離。完全剝離術中需充分游離精索與疝囊，手術操作復雜。同時游離疝囊時需反復牽拉疝囊，容易導致精索血管損傷，增加出血幾率；而橫斷疝囊操作相對簡單，無需過多游離疝囊，手術時間較短。

此外，橫斷疝囊是在疝囊頸部游離部分疝囊與精索后橫斷，相應地減少了剝離范圍及術中出血量。術中3例患者嘗試完全剝離疝囊，因疝囊頸部粘連較嚴重，剝離困難，手術時間長，腹膜破損嚴重遂中轉為橫斷疝囊。相關文獻報道指出[18]，TEP術中腹膜破損多發(fā)生于分離疝囊頸部時，相較橫斷疝囊，完全剝離疝囊處理范圍較廣，增加了術中腹膜破損的幾率。

在術后并發(fā)癥方面，TEP術后常見并發(fā)癥為血清腫、陰囊血腫、急性尿潴留、術后復發(fā)、補片感染、睪丸炎與萎縮等[19]，其中血清腫是TEP術后最為常見的并發(fā)癥[20]，是指聚集在補片與腹壁之間的漿液性液體，是一種無菌性炎癥反應[21]。本研究結果顯示，橫斷疝囊組發(fā)生血清腫9例，完全剝離組發(fā)生21例；其中2例需要穿刺抽吸，余者均于2～4周內自行吸收。完全剝離疝囊組發(fā)生2例陰囊血腫，橫斷疝囊組未出現(xiàn)。在急性尿潴留方面，橫斷疝囊組明顯少于完全剝離組。術后予以熱敷或置留導尿管1 d后均恢復正常排尿。TEP要求術者操作技術嫻熟，并對腹壁解剖有充分認識，需要具備一定的手術積累量，學習曲線長。本研究中，A組手術時間、術后并發(fā)癥優(yōu)于B組；C組較D組手術時間短，而術后并發(fā)癥兩組差異無統(tǒng)計學意義。表明學習曲線內橫斷疝囊可明顯降低手術難度，縮短手術時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。渡過學習曲線后，術者已掌握一定的技術基礎，TEP術中采用兩種疝囊處理方式的腹膜破損率、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，因完全剝離疝囊過程較橫斷疝囊復雜，因此所需時間較長。文獻報道[22]，TEP術中橫斷疝囊較完全剝離疝囊安全，并發(fā)癥少；但本研究證實，學習曲線內，橫斷疝囊具有一定優(yōu)勢，渡過學習曲線后，橫斷疝囊與完全剝離疝囊無明顯差異。國外文獻報道[23]，完全性陰囊疝TEP術中采用完全剝離疝囊較橫斷疝囊血清腫發(fā)生率低，認為疝囊為腹膜的一部分，橫斷疝囊造成血液及淋巴回流受阻，增加炎癥滲出，導致血清腫發(fā)生率增加。本研究結果顯示，學習曲線內兩種方式差異有統(tǒng)計學意義，渡過學習曲線后無明顯差異，兩項研究的差異可能與手術例數(shù)有關。

TEP作為腹腔鏡疝修補術的一種主流術式，與經(jīng)腹腹膜前疝修補術一樣，具有特定的學習曲線[24]，因TEP本身視野、解剖層次的限制，學習曲線相對較長，而且TEP的學習曲線是因人而異的，這與術者自身技術、經(jīng)驗有關。但相關研究表明[25]，TEP的學習曲線至少在百例以上。本研究通過手術時間與手術例數(shù)之間應用統(tǒng)計學軟件，得出TEP學習曲線為150例，與相關文獻報道一致[7]。而影響TEP學習曲線的主要因素為術者腔鏡技術的熟練程度及對腹膜前間隙解剖的熟悉程度[26]。因此,充分認識腹壁解剖及掌握手術技巧可縮短學習曲線，減少術后并發(fā)癥。

綜上所述，TEP治療完全性陰囊疝術中采取橫斷疝囊與完全剝離疝囊均能安全地完成手術。在術中、術后并發(fā)癥方面，橫斷疝囊優(yōu)于完全剝離疝囊；受學習曲線影響，建議學習曲線內采取橫斷疝囊的方式，以減少術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生。渡過學習曲線后，術者可根據(jù)具體情況選擇疝囊處理方式。