腔鏡食管癌切除術前口服橄欖油標示胸導管減少術后乳糜胸的臨床應用研究

杜澤森，傅俊惠，鄭春鵬，謝鵬鑫，林曉生

(汕頭市中心醫院，中山大學附屬汕頭醫院，廣東 汕頭，515031)

乳糜胸是食管癌手術常見的嚴重并發癥，發生率為3.5%～4.5%[1-3]，多因術中損傷胸導管所致。術中胸導管呈無色透明狀，難以辨認，術中損傷難以及時察覺，導致術后乳糜胸，多需二次手術處理。近年，胸、腹腔鏡食管癌切除術發展迅速，具有創傷小、術后康復快、淋巴結清掃不亞于傳統術式等優勢[4-6]。由于腔鏡視野的放大作用，使得腔鏡下辨認胸導管較傳統開胸手術容易，但由于解剖視角與傳統開胸手術不同，要求術者解剖基礎扎實且對空間把握精準，仍然十分容易損傷[7]。因此，如何減少乳糜胸的發生，使手術更加精細安全，成為食管癌手術亟待解決的重要問題。因此，自2013年我們于腔鏡食管癌手術前口服橄欖油標識胸導管，以保護胸導管，取得了顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧收集2013年5月至2016年12月我科收治的425例資料完整的接受胸、腹腔鏡食管癌切除患者的臨床資料，術前均經胃鏡檢查及病理活檢確診，上消化道造影及CT掃描排除遠處轉移及手術禁忌證。其中男307例，女118例；37～82歲，平均(59.04±6.96)歲；鱗癌397例，腺癌19例，腺鱗癌6例，神經內分泌癌3例；374例為單純手術治療，34例接受新輔助化療后、17例接受新輔助放化療后手術。其中觀察組233例，于術前約8 h一次性口服食用橄欖油100～150 mL后禁食；對照組192例，術前不服用橄欖油。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期、新輔助治療等資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤部位(n)上中下分期(n)ⅠⅡⅢ病理類型(n)鱗癌腺癌其他新輔助治療(n)化療放化療觀察組59.32±7.9617261468899211041082161162011對照組58.65±8.551355742648619908318183146t/χ2值0.8350.6460.9380.4310.1670.990P值0.4040.4220.6260.8060.6830.610

1.2 手術方法

1.2.1 胸腔鏡下胸段食管的游離及胸腔淋巴結清掃 單腔氣管插管全身麻醉，患者取左側半俯臥位，取右側第7肋間腋中線與腋后線之間做觀察孔，穿刺10 mm Trocar，置入30°鏡，雙肺通氣，胸腔正壓通氣，壓力維持在4～6 mmHg。分別在腋后線與肩胛后線中點第八肋間、腋前線第3肋間及肩胛后線第5肋間做1.5 cm操作孔。于奇靜脈弓水平離斷奇靜脈弓后進入食管后間隙，向上游離至胸廓入口與咽后間隙相通，清掃上段食管旁淋巴結；向下游離至膈肌，切斷食管固有動脈并清掃下段食管旁淋巴結；進入食管前間隙，由下向上沿右側迷走神經前內側及右側鎖骨下動脈的下緣切開縱隔胸膜，清掃右喉返神經鏈淋巴結。游離氣管食管間隙，沿左喉返神經清掃左喉返神經鏈淋巴結。于奇靜脈弓離斷水平向下緊貼右主支氣管、心包清掃以隆突下為中心的淋巴結。

1.2.2 腹腔鏡游離胃及胃周淋巴結清掃 完成胸腔鏡操作后，患者改為平臥分腿位行腹腔鏡操作，氣腹壓力調至12～14 mmHg。剪開胃結腸韌帶進入網膜囊，向左側游離至脾門，暴露胰腺。靠近胰尾上緣于根部夾閉切斷胃網膜左動靜脈，繼而靠近脾門切斷胃短血管并游離至賁門左側。剪開胃結腸韌帶右側并游離至幽門下，注意保護胃網膜右血管；進入胰腺上緣的胰后間隙。脈絡化腹腔干三大分支并于根部夾閉離斷胃左動脈，沿此間隙繼續向上游離至兩側膈肌腳并進入食管后方的縱隔內，與胸腔相通。

1.2.3 消化道重建 劍突下做3～4 cm小切口，用手將胃拉出后切除胃小彎及淋巴結，制作管狀胃。管狀胃通過縱隔食管床拉至左頸部行手工吻合。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，采用χ2檢驗分析兩組相關并發癥發生率，計量資料采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 胸導管形態學的比較 通過腔鏡下放大視野及調整角度，觀察兩組術中胸導管的充盈程度、走向等。觀察組中，離斷奇靜脈弓后進入食管后間隙，可看到充盈飽脹的胸導管，多數可全程清晰暴露，見圖1、圖2。對照組患者術中見胸導管扁平細小，與血管難以分辨，僅少部分能全程顯露清楚，見圖3、圖4。術中常規不結扎胸導管，僅明確損傷胸導管或無明確損傷但滲出較多時才結扎。如果損傷胸導管會有明顯乳白色液體溢出，見圖5。下端用組合夾夾閉即可，見圖6。

2.2 乳糜胸相關并發癥的比較 與對照組相比，觀察組術中可視乳糜漏、胸導管結扎、術后乳糜胸、乳糜胸導致二次手術的發生率均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

圖1 橄欖油標記后的胸導管 圖2 橄欖油標記后的胸導管

圖3 未口服橄欖油的胸導管 圖4 未口服橄欖油的胸導管(被誤斷損傷)

圖5 損傷后的胸導管 圖6 結扎胸導管

表2 兩組患者乳糜瘺相關并發癥的比較[n(%)]

組別術中可視乳糜漏胸導管結扎術后乳糜胸乳糜胸導致二次手術觀察組9(3.86)11(4.72)00對照組24(12.50)35(18.23)8(4.17)6(3.13)χ2值10.96519.8999.8957.386P值<0.001<0.0010.0020.010

3 討 論

乳糜胸是食管癌手術常見的嚴重并發癥，發生率為3%～5%[1-2]，其發生原因主要為術中損傷胸導管及其屬支[8]。術中胸導管呈無色透明狀，難以辨認，術中損傷難以及時察覺，導致術后乳糜胸，多需二次手術處理[9-11]。如何減少乳糜胸的發生，對于臨床工作具有重要意義。有學者認為，術中常規預防結扎胸導管，可減少乳糜胸的發生，也成為許多單位的常規處理辦法。然而，也有學者認為，常規結扎乳糜胸可能導致淋巴淤滯，造成糖脂代謝紊亂[2]，同時并不能降低乳糜胸的發生率[12]。

隨著快速康復理念的深入人心，越來越多的學者支持盡可能保留胸導管[13]。而術中對于胸導管的顯露、辨認及保護則成為重點。有研究術前6 h口服牛奶，術中提高了胸導管的辨認，從而明顯降低乳糜胸的發生率(0.56%)[14]。也有國外研究通過口服50 mL奶油來提高胸導管的顯露[15]，但均無對照組。國內一項研究[13]，通過術前口服橄欖油術中選擇性結扎胸導管對比術中預防性常規結扎胸導管，乳糜胸發生率低，與本研究類似。本研究不常規結扎胸導管，我們認為，術前口服橄欖油，在腔鏡的放大作用下，可清楚、確切地辨認胸導管狀態，并根據有無損傷選擇性結扎胸導管，這更符合生理及快速康復的理念。本研究結果證實，術前口服橄欖油的患者術中損傷胸導管率顯著降低(3.86% vs. 12.5%，P<0.001)，結扎率顯著降低(4.72% vs. 18.23%，P<0.001)。觀察組無一例發生術后乳糜胸及二次手術，對照組8例(4.17%)術后發生乳糜胸、6例(3.13%)因乳糜胸保守治療失敗二次手術，發生率雖不高，但一旦發生，75%(6/8)的患者需要再次手術，給患者造成極大的創傷。觀察組患者明顯得到更加安全、快速的康復。

腔鏡下對于胸導管的保護，我們體會：(1)胸導管位于胸廓內筋膜后，手術操作平面不突破此筋膜，則可避免胸導管的損傷；(2)如果腫瘤浸潤胸導管，必須一并切除此段胸導管，并于最下方結扎；(3)胸導管常有多個分支，甚至密集成網，術中應注意仔細辨認、保護分支，如不慎損傷應結扎確切。

本研究中，術前8 h口服橄欖油后，術中胸導管充盈飽滿，在腔鏡的放大作用下可清晰辨認，更易于避免損傷，如遇腫瘤外侵等情況導致的胸導管破裂、乳糜液外滲，也可及時覺察，并于腔鏡下牢固結扎胸導管，既避免了不必要的盲目結扎胸導管，又保證了對胸導管的確切保護。本研究結果提示，術前8 h口服橄欖油，術中可視乳糜漏、胸導管結扎、術后乳糜胸、乳糜胸導致二次手術的發生率均明顯降低，操作簡單、可行、安全、有效，值得臨床推廣。