基于磁敏感加權成像的pc-ASPECTS評分對后循環(huán)急性缺血性卒中預后的預測價值

張盼盼，劉遠洪，閆斌，劉素梅，葛曉航，牛智領，劉樂喜，聶志余

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）有較高的致殘、致死率，嚴重危害居民健康[1-3]。后循環(huán)缺血性卒中具有較高的發(fā)病率和死亡率，在急性期準確預測其預后對治療方案的選擇具有重要指導意義[4]。SWI是一項新的磁共振技術，對血管內(nèi)脫氧血紅蛋白具有較高的敏感度。近年來研究表明SWI上的低信號血管征與缺血性卒中有關[5-7]。有文獻報道SWI上顯著的皮層血管影是缺血組織中側(cè)支血流的征象[8]。最近的文獻報道在前循環(huán)AIS患者中，SWI上低信號血管區(qū)域的顯現(xiàn)和DWI的不匹配可能預測患者的預后[5，7]。另外，有研究者認為在前循環(huán)AIS患者中，SWI上深部髓質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低信號血管征預示著預后不良[9]。后循環(huán)AIS患者的SWI上低信號血管征是否與患者的預后有關鮮見報道[10]；未接受靜脈或動脈溶栓及血管內(nèi)再通治療的后循環(huán)AIS患者的SWI上低信號血管征是否與患者的預后有關尚未見報道。本文擬探索基于SWI的后循環(huán)Alberta卒中項目早期CT評分（posterior circulation Alberta stroke program early CT score，pc-ASPECTS）對未接受靜脈或動脈溶栓及血管內(nèi)再通治療的后循環(huán)AIS患者3個月預后的預測價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，納入河南省濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年12月-2016年12月住院確診為后循環(huán)AIS患者為研究對象。入組標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準，且在DWI上可見后循環(huán)分布區(qū)的新發(fā)腦梗死病灶[11]；②均在72 h內(nèi)發(fā)病，首發(fā)病例，或既往有卒中病史，但遺留輕微癥狀不影響本次發(fā)病后神經(jīng)功能評分；③年齡＞18歲；④未接受靜脈或動脈溶栓及血管內(nèi)再通治療。排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②發(fā)生腦梗死后出血轉(zhuǎn)化；③頭顱CT提示有與本次發(fā)病有關的腦出血、腦腫瘤、腦外傷等其他顱腦病變；④本次發(fā)病前有嚴重殘疾，即mRS評分＞3分；⑤病例資料不完整。

1.2 方法 所有入組病例均常規(guī)給予了抗血小板聚集、他汀類藥物等治療。所有患者均在發(fā)病72 h內(nèi)行頭顱MRI、DWI、SWI、MRA等相關影像學檢查。

1.2.1 臨床資料收集 收集患者的基本信息，包括年齡、性別、TOAST病因分型、梗死部位、臨床基礎疾病（高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）、吸煙史、入院時NIHSS評分及患者發(fā)病后3個月時的預后。發(fā)病前吸煙＞10支/天，并持續(xù)1年以上者，認為存在吸煙史。mRS評分0～2分定義為預后良好，3～6分為預后不良[12]。

1.2.2 pc-ASPECTS評分系統(tǒng) 對患者采用pc-ASPECTS評分系統(tǒng)進行評分[13]。該評分對后循環(huán)供血區(qū)域分值劃分為：雙側(cè)小腦半球、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)枕葉各賦予1分，腦橋、中腦各賦予2分。如果某個區(qū)域出現(xiàn)清晰的低信號血管影，則根據(jù)該區(qū)域相應分值進行計分。全部區(qū)域正常影像時總分10分，每累及一個區(qū)域就減去相應的分值即為得分。

1.2.3 MRI檢查方法 所有患者MRI圖像在3.0T M RI成像儀（德國西門子公司的Magnetom Trio）上完成，采用12通道頭矩陣線圈，掃描范圍覆蓋全腦。所有患者均進行MRI、3D TOF-MRA、DWI、SWI檢查。

1.2.4 圖像分析質(zhì)量控制方法 由一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及一名放射學專家對患者的影像學資料分別盲法評分，如果兩人意見不一致，則協(xié)商后再決定最后結(jié)果。為了避免閱讀誤差，SWI先于DWI評分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用百分比或頻數(shù)表示；計量資料，若符合正態(tài)分布則用表示，若不符合正態(tài)分布則應用M（Q1～Q3）表示。單因素分析中，計數(shù)資料的組間比較應用卡方檢驗；計量資料的組間比較，正態(tài)分布的應用t檢驗，非正態(tài)分布的則應用秩和檢驗。在單因素分析中，若變量P＜0.05，則納入多因素回歸分析模型中，使用逐步Logistic回歸分析法來篩選影響臨床結(jié)局的獨立預測因素。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估pc-ASPECTS評分對AIS患者預后的預測診斷價值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入63例后循環(huán)AIS患者，預后良好組42例（66.7%），年齡42～78歲，平均（62.20±7.09）歲，女性13例，男性29例；預后不良組21例（33.3%），年齡50～73歲，平均（61.38±5.98）歲，女性8例，男性13例。

2.2 臨床相關危險因素 在63例患者中，高血壓47例（74.6%），糖尿病36例（57.1%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病30例（47.6%），吸煙29例（46.0%）。預后良好組患者入院基線NIHSS評分中位值為10（7.75～12）分，預后不良組患者基線NIHSS評分中位值為18（12～22）分。

2.3 對臨床預后影響的單因素分析 單因素分析中，預后良好組和預后不良組比較，在年齡、性別、危險因素、梗死部位、卒中病因分型方面差異均無統(tǒng)計學意義；入院時NIHSS評分（P＜0.001）、pc-ASPECTS評分（P＜0.001）兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（表1）。所有患者在SWI上后循環(huán)區(qū)域中均出現(xiàn)顯著的低信號血管征（圖1）。雙側(cè)丘腦和枕葉的顯著的低信號血管征與文獻報道的前循環(huán)低信號血管征類似[14]。但是小腦、腦橋和中腦中的低信號血管征與文獻報道的前循環(huán)深部髓質(zhì)靜脈類似[15]。

2.4 對臨床預后影響的多因素分析 在多元Logistic逐步回歸分析中，納入年齡、梗死部位、pc-ASPECTS評分、NIHSS評分，篩選影響臨床預后的獨立預測因素。結(jié)果顯示，僅pc-ASPECTS評分是3個月預后良好的獨立預測因素（OR2.03，95%CI1.04～3.95，P=0.039）。2.5 pc-ASPECTS評分對良好臨床預后的ROC曲線分析 基于SWI的pc-ASPECTS評分中位值是7.5（5～8），pc-ASPECTS曲線下面積為0.80（95%CI0.69～0.91）（圖2），最佳臨界點評分值是6分，Youden指數(shù)（J）為0.45、敏感度為69.05%、特異度為76.19%。提示基于SWI的pc-ASPECTS≥6分的患者更有可能在3個月時有良好的臨床預后。

表1 后循環(huán)急性缺血性卒中治療3個月臨床結(jié)局影響因素的單因素分析

圖1 后循環(huán)急性缺血性卒中的SWI改變

3 討論

后循環(huán)AIS患者，一般病情較重，常會出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能障礙。可靠的影像分析對于患者預后的評估非常重要，目前臨床上常應用頭顱MRI來評估患者的預后，在常規(guī)MRI圖像中，DWI的預測價值已被證實，但也有文獻報道DWI在評估預后中也有局限性[16-18]。

SWI是近年來發(fā)展的一種無創(chuàng)MRI新技術，能夠反映缺血腦組織內(nèi)脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白的比例，間接反映腦組織的氧攝取分數(shù)，從而能夠反映腦組織的灌注情況[19-20]。對于大血管閉塞或嚴重狹窄的AIS患者，SWI上低信號血管征可以反映受累區(qū)域腦組織的低灌注狀態(tài)[21]。在后循環(huán)中，SWI上出現(xiàn)的低信號血管征與前循環(huán)中SWI上顯著低信號血管征出現(xiàn)的機制是一致的，為動脈閉塞后其供血區(qū)內(nèi)的血流減少，組織為了獲得更多的氧供而代償性增加攝氧量，引起組織的攝氧指數(shù)增加，進而導致回流靜脈內(nèi)的脫氧血紅蛋白濃度增加，而脫氧血紅蛋白屬于順磁性物質(zhì)，主要位于靜脈中，所以在SWI圖像上顯示為明顯的低信號[5-7]。前循環(huán)中SWI上的低信號血管征與預后的關系已得到證實[21-23]。目前，后循環(huán)區(qū)域中SWI上的低灌注區(qū)域與患者預后的關系鮮見研究報道，本研究表明對于后循環(huán)缺血性卒中患者，基于SWI的pc-ASPECTS評分≥6分提示患者預后良好。

圖2 pc-ASPECTS評分對良好臨床預后的ROC曲線分析

pc-ASPECTS評分是Volker Puetz等[13]提出的，其研究結(jié)果顯示pc-ASPECTS評分可評估后循環(huán)AIS患者預后，基于CTA源圖像的pc-ASPECTS≥8分患者更可能有良好的臨床預后，但該研究并沒有進行多因素分析。本研究評估了基于SWI的pc-ASPECTS評分對后循環(huán)AIS患者臨床預后的預測作用，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示該評分可以獨立預測后循環(huán)AIS患者的臨床結(jié)局，SWI上pc-ASPECTS≥6分的患者更可能在3個月時有良好的預后，與Volker Puetz等研究結(jié)果類似。S.Mundiyanapurath等[10]應用pc-ASPECTS評分研究了基底動脈閉塞的患者經(jīng)靜脈溶栓或血管內(nèi)再通治療后SWI上的低信號血管征和患者預后的相關性，結(jié)果顯示在多因素分析中pc-ASPECTS≥8分是預后良好的獨立預測因子（OR2.02，95%CI1.02～3.99，P=0.04），與本研究結(jié)論一致，該研究僅對基底動脈閉塞后進行血管再通治療的患者進行了研究，未納入基底動脈未閉塞及未溶栓的患者。本研究針對基底動脈閉塞但未進行靜脈或動脈溶栓及介入取栓治療的患者進行研究，通過ROC曲線分析評價基于SWI的pc-ASPECTS評分的預測診斷價值，結(jié)果顯示其ROC曲線下面積為0.80（95%CI0.69～0.91），與S.Mundiyanapurath等的研究結(jié)果（SWI的pc-ASPECTS的ROC曲線下面積為0.833）相似，提示該方法對未采取血管再通治療的后循環(huán)AIS患者的預后也具有預測價值，可望應用于臨床實踐。基于這些研究結(jié)果，認為基于SWI的pc-ASPECTS評分可用于溶栓或非溶栓的基底動脈閉塞患者的預后評估。

本研究還存在一定的局限性，首先是入選的病例數(shù)較少；其次，本研究是回顧性研究，研究結(jié)果可能存在一定程度的偏倚，有待多中心、大樣本和前瞻性的研究來驗證，為臨床工作提供更有力的參考價值。

【點睛】在后循環(huán)急性缺血性卒中患者中，基于SWI影像的pc-ASPECTS評分可獨立預測患者的3個月臨床預后。