頸動脈支架置入術后支架內血栓形成研究進展

王翩，王琰，李虹慶

頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）作為中到重度頸動脈狹窄患者的治療方式之一，越來越受到人們的重視，而圍手術期的血栓栓塞事件，作為CAS的嚴重并發癥，可導致患者圍手術期致殘甚至死亡[1]。有學者將頸動脈支架內血栓形成分為早期（≤30 d）、晚期（＞30 d）及極晚期（＞12個月）3種情況，而早期支架內血栓形成又可分為急性支架內血栓形成（＜24 h）和亞急性支架內血栓形成（1～30 d）[2]。目前，研究中對頸動脈支架內血栓形成的報道較少，本文回顧了2018年以前在MEDLINE、EMBAST及Ovid等數據庫中以英文形式發表的關于頸動脈支架內血栓形成的文章，對頸動脈支架內血栓形成的特點、可能原因及治療等進行匯總，以期為今后頸動脈支架內血栓形成的及早發現及治療提供參考。這些研究共21項，報道了32例CAS后頸動脈支架內血栓形成的病例。

1 流行病學及病因

頸動脈支架內血栓形成是CAS的少見并發癥，發病率在0.5%～0.8%[4-5]。大多數頸動脈支架內血栓形成與手術相關，具體有：保護傘裝置堵塞、2個重疊的支架、支架后擴張后的頸動脈夾層、球囊破裂、支架貼壁不良等。保護傘裝置堵塞是經報道最多的與手術相關的頸動脈支架內血栓形成。Yong-Won Kim等[6]曾報道了3例由于保護傘裝置堵塞造成的頸動脈支架內血栓形成。Stephan Munich等[7]也報道了1例由于保護傘裝置堵塞所造成的頸動脈支架內血栓形成。

再次接受CAS，可能也是導致術中頸動脈支架內血栓形成的重要原因。Konstantinos G.Moulakakis等[8]報道了2例由于2個重疊的支架所導致的頸動脈支架內血栓形成。

抗血小板治療不充分或術后停止抗血小板治療，也是導致圍手術期頸動脈支架內血栓形成的主要原因之一[4，9-11]。G.F.Hamann等[10]及Fotis Markatis等[9]均報道了由于失誤導致患者停止抗血小板治療，從而引發頸動脈支架內血栓形成。因此，圍手術期的抗血小板治療對CAS患者至關重要。隨著抗血小板治療越來越受到重視及抗血小板藥物的廣泛使用，阿司匹林及氯吡格雷抵抗逐步受到關注[12-13]。有學者認為應常規進行抗血小板藥物耐藥性試驗，并應在手術前調查患者固有或獲得性血栓性疾病，以防止支架內再狹窄[14]。

圖1 各種原因引起的頸動脈支架內血栓形成發病時間分布

因腫瘤、糖尿病導致的高凝狀態，也是導致頸動脈支架內血栓形成的原因之一[15-17]。Kazuya Kanemaru等[16]統計了20例頸動脈支架內血栓形成患者，其中4例患者患有惡性腫瘤。在對惡心腫瘤患者實施CAS時，應嚴格把控CAS指征，充分評估其風險及預后。

除此之外，心源性栓子也是引起頸動脈支架內血栓形成的原因[3-4，8，12，18-23]。還有部分頸動脈支架內血栓形成患者并未闡明病因或病因不清。

2 發病時間

頸動脈支架內血栓形成的發病時間與發病原因有一定的關系。與手術操作相關者，多在術中出現頸動脈支架內血栓形成，而由其他原因引起或不明原因者，大部分在7 d以內出現頸動脈支架內血栓形成[2]。Konstantinos G.Moulakakis等的綜述中對不同原因所致的頸動脈支架內血栓形成及其發生時間進行了總結，除了與手術操作相關的頸動脈支架內血栓形成外，其他原因所致的頸動脈支架內血栓形成則更均勻地分布在發病0～7 d內（圖1）。

3 治療手段

頸動脈支架內血栓形成是CAS少見的并發癥，目前針對其治療仍缺乏經驗，抗血小板及抗凝治療、溶栓治療、內膜及支架剝脫術、機械取栓或血栓抽吸治療等均有報道。頸動脈支架內血栓形成的治療應綜合血栓形成的原因、時間（術中、早期或晚期）、神經功能缺損的嚴重程度及梗死的區域來決策。對于臨床嚴重惡化的病例，頸動脈支架內血栓形成的治療應該相對積極，目標是迅速血運重建，避免造成嚴重的后果[21]。對于無癥狀者，或僅有輕度神經功能缺損患者，治療方式的選擇仍不明確。沒有證據表明抗凝治療、抗血小板治療或溶栓治療對于相對穩定的頸動脈支架內血栓形成患者獲益更大[2]。Seemant Chaturvedi等[3]報道了1例無癥狀的術中支架內血栓形成患者，該患者接受了不成功的溶栓治療，導致大腦中動脈梗死并隨后出現出血轉化以致患者死亡。

3.1 藥物治療 由于血栓形成與血小板黏附、聚集和釋放有關。抗血小板藥物單獨使用或聯合低分子肝素使用，在輕度神經功能缺損的頸動脈支架內血栓形成患者中取得了較好的效果。在Frank C.Tong等[18]報道的頸動脈支架內血栓形成病例中，靜脈使用阿昔單抗后患者獲得了良好的預后。Kwon Duk Seo等[22]對頸動脈支架內血栓形成患者經靜脈注射替羅非班，使術中支架內血栓形成得到解決。最近的一項研究顯示，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑并未使急性缺血性卒中患者獲益，且與致死性顱內出血增加有關[24]。藥物治療過程中，應注意其引起出血轉化的風險，避免因繼發性顱內出血而引起更嚴重的后果。

3.2 溶栓治療 頸動脈支架內血栓形成造成的頸動脈閉塞可造成患者大面積腦梗死。G.F.Hamann等[10]利用rt-PA行靜脈溶栓治療，使頸動脈支架內血栓形成患者成功血運重建。鏈激酶、尿激酶、替奈普酶經靜脈或動脈溶栓也有報道[3，5，17，23]。雖然動脈溶栓可能有較高的成功率，但是增加了血栓崩解，造成遠端血栓栓塞事件的風險。因此，在缺乏保護傘裝置的情況下，動脈溶栓應謹慎進行。在有些病例中，溶栓治療與抗凝或抗血小板治療相結合，也使受試者獲得了血運重建[15]。

3.3 內膜及支架剝脫術 Carlo Setacci等[4]用手術切除支架和頸動脈血栓內膜剝脫術使頸動脈支架內血栓形成患者血管再通。盡管通過頸動脈內膜剝脫術已經取得了有利的結果，但是由于手術準備的耗時較久可能導致進一步腦缺血，故需要慎重考慮。另外，由于支架的內皮化，使得手術切除腔內支架變得困難，也使得支架的外科剝離不安全。而且，由于患者接受各種抗凝抗血小板治療，使得患者出現術后頸部血腫的風險增加。術后需積極控制動脈血壓以降低過度灌注綜合征及頸部血腫的可能性[14]。

3.4 機械取栓或血栓抽吸治療 機械取栓或血栓抽吸治療在部分頸動脈支架內血栓形成患者的血運重建中，取得了良好的預后。Yong-Won Kim等[6]通過機械取栓術，使3例頸動脈支架內血栓形成患者成功血運重建。Osamu Masuo等[21]報道的患者通過經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療，僅遺留輕度偏癱。有患者在經血栓抽吸治療后仍未獲得血運重建，可再行支架切除術和頸動脈內膜剝脫術治療[8]。CAS應在有條件行頸動脈內膜剝脫術及急診PTA的中心進行，以充分保障患者安全。

4 預后

對于發生在術中的頸動脈支架內血栓形成，治療及時可獲得良好預后[5-6，8，12，18-19，22-23，25-26]。如，由于保護傘裝置堵塞所造成頸動脈支架內血栓形成，術中立刻予以抽吸取栓或機械取栓，可使患者不遺留任何癥狀[6]。Anil Dahll等[23]報道的病例中，患者在術中出現癇性發作，且血流動力學不穩定，經及時抗凝和抗血小板治療，患者臨床癥狀緩解。經積極治療后，仍有部分頸動脈支架內血栓形成患者遺留嚴重的神經功能缺損[4，12-13，19，27]。在Hoi Jung Choi等[12]報道的病例中，患者經過血管搭橋手術治療，仍遺留嚴重癱瘓。Jan-Hendrik Buhk等[11]也曾報道了經抗血小板治療后仍遺留嚴重癱瘓的頸動脈支架內血栓形成患者。未經治療的頸動脈支架內血栓形成患者，可能因為大面積腦梗死而導致死亡。2001年，stroke報道了2例頸動脈支架內血栓形成，患者最終因為大面積腦梗死而死亡[3]。

綜上所述，頸動脈支架內血栓形成是CAS的少見并發癥，盡管文獻報道較少，但與手術相關的頸動脈支架內血栓形成占絕大多數。此外，抗血小板治療不充分或停止抗血小板治療、高凝狀態、血小板藥物抵抗也可導致頸動脈支架內血栓形成。在頸動脈支架內血栓形成的治療方面，使患者快速獲得血管再通是頸動脈支架內血栓形成治療的關鍵。目前，有限的報道中提及的治療如抗血小板及抗凝治療、溶栓、內膜及支架剝脫術及機械取栓術、血栓抽吸聯合藥物或溶栓治療等均對頸動脈支架內血栓形成有一定的治療效果，但因病例數較少，尚無循證醫學證據證實更有效的治療方法。

【點睛】本文對頸動脈支架內血栓形成的流行病學及病因、發病時間、治療手段及預后進行闡述，為臨床上頸動脈支架內血栓形成的診療提供參考。