橋小腦角腦膜瘤的顯微手術效果觀察

張光宇 張文波 謝鋒 賴湘 梁明禮 丘琪政 劉曉平

如何在切除腫瘤的同時，將對神經的損傷有效降低成為廣大醫護人員關注的重點問題。橋小腦角腦膜瘤首份病例報告出現在19世紀50年代，于1928—1938年出現6例[1]，但治療效果較差，患者平均存活在1年左右。在臨床上，橋小腦角腦膜瘤屬外科常見腫瘤之一，占總顱內腫瘤發生率的15%～18%[2]，該疾病好發部位集中于橋小腦角區（CPA），其包括了小腦前上動脈和三叉、面、聽等神經[3]。橋小腦角腦膜瘤治療實施的手術難度和風險系數均較大，處理困難，毗鄰腦干且位置較深，加上有眾多重要且關鍵的神經血管纏繞，并且和顱內神經關系十分密切，往往術畢后的預后較差。對患者的身心健康和生活質量都造成不同程度上的消極影響，且對患者的家庭及社會都造成過重的經濟負擔[4-6]。梅州市人民醫院神經外科于2014年10月—2018年10月使用顯微手術治療該類疾病患者，所獲得的臨床效果較為理想，本次研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取梅州市人民醫院神經外科于2014年10月—2018年10月收治的橋小腦角腦膜瘤患者18例，其中女性14例，男性4例；年齡30～70歲，平均（50.27±10.16）歲；腫瘤部位：左側橋小腦角6例，右側橋小腦角12例；合并高血壓疾病者2例，合并高血壓高、脂血癥和腦梗死者2例。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 （1）均確診為橋小腦角腦膜瘤患者；（2）患者年齡均＞25歲；（3）患者治療依從性較好；（4）患者擁有知情權，均告知所有研究內容后簽署知情同意書；（5）符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》[7]的相關要求；（6）該研究已通過醫院倫理委員會審核。

1.2.2 排除標準 （1）排除患有嚴重精神疾病者；（2）排除患有其他器官疾病者；（3）排除病例或一般資料不夠完整者；（4）不同意或不接受該研究者。

1.3 方法

醫護人員確認患者頭部是否處在正確位置后，給予患者適量的全身麻醉，體位取側臥位。根據腦膜瘤的大小及壓迫神經情況，選擇不同的手術入路[8-9]。使用乙狀竇后入路18例，常規消毒做皮膚切口，皮膚切口為乳突后直切口或“s”切口，范圍由乳突基底內側2 cm，至頸2棘突水平。根據MRI檢查作適當大小骨窗，盡量靠近橫竇和乙狀竇邊緣，弧形切開硬膜，開放橋小腦池和小腦延髓池，常規釋放腦脊液，腦壓下降后，牽開小腦，顯露、分離腫瘤。腫瘤如為巨大腫瘤，可先將瘤體顯露部分進行分塊大部分切除，待瘤體縮小、瘤壁塌陷后，阻斷腫瘤供血，分離切除。如腫瘤與顱神經粘連明顯時，可不進行切除，減少術后并發癥發生[10-13]。

表1 橋小角腦膜瘤患者生活質量評分（分

表1 橋小角腦膜瘤患者生活質量評分（分

時間 例數 社會功能 物質生活 心理功能 軀體功能治療前 18 62.17±4.33 66.68±2.18 71.25±3.97 69.42±5.17治療后 18 88.79±6.56 89.51±6.29 83.13±6.27 94.57±1.47 t 值 - 14.369 14.55 6.792 19.852 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.4 觀察指標

觀察18例橋小腦角腦膜瘤患者的臨床效果、術后神經恢復情況、生活質量評分、滿意度。其中生活質量評分采用SF-12量表為基準，設有社會功能、物質生活、心理功能、軀體功能四項評分板塊，各項總分為100分且以60分為界值，分數越高則意味著達到的效果越好；護理滿意度則通過醫院自制的護理滿意度調查問卷，以匿名的方式，由患者填寫。總分共100分，分為非常滿意（76～100分）、較滿意（51～75分）、滿意（26～50分）和不滿意（＜25分）。總滿意度＝非常滿意度+較滿意度+滿意度。

1.5 統計學處理

所有數據均采用SPSS 22.0統計學軟件進行處理，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果

在18例橋小腦角腦膜瘤患者中，16例全切（88.89%），2例少許殘留（11.11%）。

2.2 術后神經功能恢復情況

在18例橋小腦角腦膜瘤患者中，有4例出現術后功能損傷，其中1例為面癱，1例為右小腦、腦橋腦梗死、聲音嘶啞，1例為面神經和展神經損傷，1例出現短暫吞咽障礙，但通過給予營養神經、理療后有所好轉。

2.3 生活質量評分

治療前和治療后的社會功能、物質生活、心理功能、軀體功能各評分之間相比，差異有有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 滿意度

在1 8 例橋小腦角腦膜瘤患者中，總滿意度為9 4.4 4%（17/18），其中非常滿意為55.56%（10/18），較滿意為22.22%（4/18），滿意為16.67%（3/18），不滿意為5.56%（1/18）。

3 討論

CPA腦膜瘤是臨床常見的良性腫瘤。大多數CPA腦膜瘤發生于巖骨后面，與巖上、下竇，乙狀竇和顱神經關系密切[14]。因此，手術術式、入路的選擇，對神經、血管、腦干的保護，提高患者生活質量有重要意義。

通過本次研究后，其結果顯示，在18例橋小腦角腦膜瘤患者中，16例全切（88.89%），2例少許殘留（11.11%），有4例出現術后功能損傷，其中1例為面癱，1例為右小腦、腦橋腦梗死、聲音嘶啞，1例為面神經和展神經損傷，1例出現短暫吞咽障礙，但通過給予營養神經、理療后有所好轉，其治療前和治療后的社會功能、物質生活、心理功能、軀體功能各評分之間相比，差異有統計學意義（P＜0.05），總滿意度為94.44%，不滿意度為5.56%。這也就說明，根據腫瘤的位置選擇合適的手術入路十分重要。本次研究中有18例行乙狀竇后入路進行手術，此術式具有創傷小、徑路短，可充分暴露患處，解剖標志易于辨認，該位置和CPA之間的距離最近，有效避免面部神經牽拉過度，同時在顯微技術下其腦干和腫瘤顯示更加清晰和直觀，便于術中止血，且使得腫瘤周圍神經和血管得到有效的保護，對腫瘤全切和神經的保存機率較大[15]。

在行乙狀竇后入路手術時，首先進行骨窗上界的暴露，下端至橫竇下緣，外側至乙狀竇的內側緣。對于存在腫瘤包裹血管與神經者應采取分塊切除的方式，而并不適用于選擇瘤內切除；針對難以將巨大腫瘤暴露者，依照先切除瘤內部分以減壓，后將包膜分離，最后將腫瘤分次分塊切除。腦膜瘤作為蛛網膜外腫瘤，大部分的腫瘤基地部通常發于靜脈竇上，對此在進行腫瘤切除時應極力扭轉為達到全切的理念[16]，以免去損傷靜脈竇事件的發生。再者，顱內神經經常會受到腫瘤的移位與壓迫，進而導致其被迫壓扁，變形。而第Ⅶ、Ⅷ兩條神經自橋延溝發出，一般處于腫瘤背側面并進入內聽道。因此，在手術進行期間，應該順著此處長軸，將蛛網膜剪開，后將神經與之分離，但需謹慎處理，以免切斷或燒灼到神經。沿著前方向上處分離，從腫瘤上把外展神經與三叉神經游離下來[17]，但由于其所處位置過深，有必要的話，可考慮將巖靜脈電凝切斷。不過由于以往國內有文獻[17]報道指出：將巖靜脈電凝切斷完成后以引發嚴重的小腦出血性梗塞的案例，因此在執行時應多加注意。

綜上所述，使用顯微手術治療橋小腦角腦膜瘤患者的臨床效果較好。