全腹腔鏡下Siewert Ⅱ型賁門癌下縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)用體會

鐘曉華 謝海濱 彭博 胡琛 陳超

賁門癌是指發(fā)生于解剖學(xué)賁門齒狀線上下5 cm以內(nèi)的食管-胃交界腺癌（AEG）；從解剖學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，賁門處于胃的起始部，賁門癌的組織病理學(xué)類型主要為各種類型的腺癌，鱗癌罕見，腺鱗癌和小細(xì)胞癌少見，和胃癌較為類似，食管癌的組織病理學(xué)類型主要為鱗癌，腺癌的占比不足3%，所以臨床中常將賁門癌看成是一種較為特殊的胃癌[1]。目前賁門癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療，但在手術(shù)入路及術(shù)式一直存在爭議[2]。現(xiàn)有研究建議SiewertⅡ、Ⅲ型患者采用經(jīng)腹經(jīng)食管裂孔徑路進(jìn)行手術(shù)，Ⅱ型可采用腹腔鏡清掃胃周淋巴結(jié)并經(jīng)食管裂孔徑路清掃下縱膈淋巴結(jié)并行小切口輔助或全腔鏡吻合[3]。本研究主要探討了全腹腔鏡下與傳統(tǒng)開放治療SiewertⅡ賁門癌近期療效的對比分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2015年5月—2018年9月23例行手術(shù)治療的SiewertⅡ賁門癌患者的臨床資料，其中男14例，女9例；年齡為36～73歲，平均年齡為（56.1±2.3）歲；根據(jù)治療方法的不同將患者分成全腹腔鏡組（13例）和傳統(tǒng)開腹組（10例）。全腹腔鏡組13例，其中男8例，女5例；年齡為36～72歲，平均年齡為（58.3±2.1）歲；傳統(tǒng)開腹組10例，其中男6例，女4例；年齡為42～73歲，平均年齡為（58.1±1.7）歲；兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，均予以實(shí)施根治性全胃切除[擴(kuò)大性淋巴結(jié)清掃（extended lymph node dissection，D2）]+食管、空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

觀察組采用全腹腔鏡下手術(shù)，取平臥大字位，術(shù)者站在患者左側(cè)，助手站在患者右側(cè)，扶鏡者站在患者兩腿之間。6孔或5孔法，根治手術(shù)步驟遵循：探查—分離大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉—清掃胃大彎淋巴結(jié)—根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動靜脈、清掃胃左動脈根部淋巴結(jié)—根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動靜脈、清掃幽門下淋巴結(jié)—清掃胃左動脈根部、腹腔干動脈旁、肝總動脈旁和脾動脈等各組淋巴結(jié)—根部結(jié)扎胃左、右血管—清掃賁門右、胃小彎、幽門上和肝十二指腸韌帶等組淋巴結(jié)—離斷十二指腸后解剖胃后血管、切斷結(jié)扎并向右清掃賁門左淋巴結(jié)—經(jīng)食管裂孔行下縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。消化道重建步驟遵循：游離食管下段約8 cm，用線型切割閉合器行空腸食管側(cè)側(cè)吻合（π吻合）、距十二指腸懸韌帶15 cm、食管空腸吻合口50 cm用線型切割閉合器行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合（Roux-en-Y吻合）。繞臍取長3～4 cm切口取出全胃，常規(guī)放置引流管后關(guān)閉輔助切口和戳孔。

傳統(tǒng)開腹組取上腹正中切口，上至劍突，下至臍下2 cm，探查、分離、淋巴結(jié)清掃和放置引流管均與全腹腔鏡組相同，消化道重建步驟采用用管型吻合器行食管空腸端側(cè)Roux-en-Y吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察近期臨床療效，具體指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目；（2）出院后對患者進(jìn)行為期3個月的隨訪，對并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄，包括外科并發(fā)癥和內(nèi)科并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次收集數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用fisher確切概率法和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期臨床療效比較

全腹腔鏡組的平均手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量比傳統(tǒng)開腹組少，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），全腹腔鏡組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比傳統(tǒng)開腹組稍多，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組的并發(fā)癥發(fā)生率與觀察組相仿，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

賁門癌是消化道腫瘤中發(fā)病率較高的一種疾病，其發(fā)病率和死亡率也在不斷增加，人們也開始更加關(guān)注和重視該疾病[4-7]。目前，國際上較多人使用的是Siewert分型，是德國學(xué)者Siewert將AEG分為3個類型：Ⅰ型為遠(yuǎn)端食管腺癌，其腫瘤中心位于齒線上1～5 cm；Ⅱ型是真正意義上的AEG，其腫瘤中心位于齒線上1 cm至齒線下2 cm；Ⅲ型為賁門下段腺癌，其腫瘤中心位于齒線下2～5 cm[8]。該分型目前被國際胃癌協(xié)會和國際食管疾病學(xué)會所接受，是較為公認(rèn)的分型方式。現(xiàn)有研究建議SiewertⅡ、Ⅲ型患者采用經(jīng)腹經(jīng)食管裂孔徑路進(jìn)行手術(shù)，Ⅱ型可采用腹腔鏡清掃胃周淋巴結(jié)并經(jīng)食管裂孔徑路清掃下縱膈淋巴結(jié)并行小切口輔助或全腔鏡吻合[9-10]。

表2 兩組近期臨床療效比較

表2 兩組近期臨床療效比較

組別 例數(shù) 平均手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 術(shù)中出血量（mL） 淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）全腹腔鏡組 13 210.3±43.2 10.2±4.3 97.7±13.3 29.1±11.5傳統(tǒng)開腹組 10 255.7±46.6 16.1±6.2 340.3±24.6 27.7±12.2 t 值 - 2.415 3 2.697 5 30.508 0.279 6 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

關(guān)于全腹腔鏡下行賁門癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，參考開腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)腹經(jīng)后縱膈進(jìn)行腫瘤切除、下縱膈淋巴結(jié)清掃、食管空腸吻合，必要時鈍性推開左側(cè)胸膜，切開部分左膈肌但不進(jìn)入胸腔，則對心肺功能影響較小，術(shù)后心肺方面的并發(fā)癥減少，而且即便術(shù)后有吻合口漏也局限于上腹部而不會形成膿胸，相對好處理，真正體現(xiàn)微創(chuàng)意義[11-13]。關(guān)于下縱膈淋巴結(jié)清掃，要用吊帶捆扎賁門進(jìn)行牽引，獲得足夠張力和盡量讓食管向腹腔牽拉，獲得更高的腹腔鏡視野，則能清掃到左下肺靜脈水平，可利用左手持吸引器，右手超聲刀鈍銳性分離結(jié)合的手法，將心包底部、胸主動脈和雙側(cè)胸膜解剖顯露并保護(hù)好，分食管上下區(qū)依次清掃下縱隔淋巴結(jié)。分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全腹腔鏡在治療SiewertⅡ型賁門癌患者的根治效果、術(shù)后并發(fā)癥與開放手術(shù)相當(dāng)；全腹腔鏡具有術(shù)中出血少、住院時間短的優(yōu)勢。

綜上所述，為SiewertⅡ型賁門癌患者提供全腹腔鏡下縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)治療是安全及可行的，遠(yuǎn)期療效有待大樣本及長隨訪時間研究。