分化型甲狀腺癌手術(shù)術(shù)式選擇的探討

陳文曉 袁超杰 羅海岸

甲狀腺癌為臨床常見甲狀腺組織惡性腫瘤，依據(jù)病理將其分成分化型及未分化型兩種[1]。分化型甲狀腺癌包括乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌，其中乳頭狀甲狀腺癌在甲狀腺癌總發(fā)病率中占75%[2]。分化型甲狀腺癌臨床癥狀常見于兒童及中年女性，臨床表現(xiàn)為質(zhì)地堅硬的單一甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查常常見到點狀鈣化。目前，手術(shù)療法仍是分化型甲狀腺癌常用治療方法，常見手術(shù)包括雙側(cè)腺葉全切除以及患側(cè)腺葉全切術(shù)+峽部切除術(shù)兩種方式[3-4]。甲狀腺全切術(shù)主要是將甲狀腺全部切除，臨床上對該疾病的研究較深入，但在如何選擇手術(shù)方式及不同手術(shù)方式對疾病預后的影響方面研究較少，因此，本研究將70例分化型甲狀腺癌患者分成兩組，分別進行不同手術(shù)方式治療，現(xiàn)闡述如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2018年3月我院外科收治的70例分化型甲狀腺癌患者為研究對象，采取隨機法將其分成對照組和觀察組，每組各35例。對照組與觀察組男女比例分別是5∶30、8∶27，平均年齡分別為（48.16±3.58）歲、（47.29±3.17）歲，平均病程分別是（8.27±2.11）年、（8.31±2.15）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行分組對比研究。納入標準：（1）患者對本次研究知情同意并簽署知情同意書；（2）無其他系統(tǒng)疾病。排除標準：（1）家族遺傳性甲狀腺癌；（2）聲音嘶啞者；（3）不配合研究者。此次研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

手術(shù)前實施常規(guī)檢查和超聲、影像學檢查，明確甲狀腺結(jié)節(jié)的范圍、數(shù)量、大小，術(shù)前喉鏡兩側(cè)聲帶活動及血鈣無異常。對照組患者給予雙側(cè)腺葉全切除，手術(shù)中暴露甲狀腺組織后，切斷甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶、側(cè)韌帶后，分別游離甲狀腺動脈、靜脈予以切斷結(jié)扎，并從下至上貼緊甲狀腺組織真被膜將甲狀腺整個腺體切除。觀察組患者予以患側(cè)腺葉全切術(shù)+峽部切除術(shù)。手術(shù)過程中予以保護甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，如誤切甲狀旁腺，將其移植至胸鎖乳突肌上。術(shù)后按甲狀腺功能檢查指導患者口服甲狀腺片。指導患者分別術(shù)后1個月、3個月、9個月來醫(yī)院復查。

1.3 觀察指標

（1）觀察每組患者手術(shù)情況，包括：切口長度、手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間。資料可在住院病歷中查詢。（2）觀察每組治療后并發(fā)癥，包含：腺體功能低下、甲狀旁腺受損、術(shù)后出血、聲音永久嘶啞、喉返神經(jīng)暫時麻痹、低血鈣。手術(shù)后9個月門診隨訪檢查聲帶恢復正常功能為喉返神經(jīng)暫時麻痹；手術(shù)后血清檢查鈣濃度＜2.03～2.54 mmol/L為低血鈣；手術(shù)后48 h內(nèi)甲狀旁腺激素水平＜9 pg/mL、血鈣濃度＜2.0 mmol/L為甲狀旁腺受損。（3）術(shù)后1年復診，觀察每組手術(shù)后疾病復發(fā)情況，包含：遠處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)情況

兩組患者在切口長度、住院時間、手術(shù)出血量、手術(shù)時間方面比較差異均不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 比較兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況

術(shù)后兩組患者腺體功能低下、甲狀旁腺受損、術(shù)后出血等指標比較差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組在聲音永久嘶啞、喉返神經(jīng)暫時麻痹以及低血鈣方面并發(fā)癥均低于對照組，兩組比較差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 比較兩組患者手術(shù)后疾病復發(fā)情況

手術(shù)后兩組患者在遠處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但對照組患者在局部復發(fā)方面低于觀察組，兩組比較差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

目前，臨床上將外科手術(shù)作為分化型甲狀腺癌治療的首選方式，分化型甲狀腺癌比其他類型腫瘤擴散速度慢，并且惡性程度低，生物特性良好，但是其疾病發(fā)生率卻逐年增高[5-6]。臨床治療分化型甲狀腺癌常見手術(shù)包括雙側(cè)腺葉全切除以及患側(cè)腺葉全切術(shù)+峽部切除術(shù)兩種方式，其中雙側(cè)腺葉全切除可確保手術(shù)治療的完整性及徹底性，盡最大可能減少遠處轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)；患側(cè)腺葉全切術(shù)+峽部切除術(shù)最大程度保留了腺體功能及減少并發(fā)癥。有關(guān)報道顯示[7]，國外治療大多實施雙側(cè)腺葉全切除，因為患者情況不同，我國通常采用患側(cè)腺葉全切術(shù)+峽部切除術(shù)。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比

表1 兩組患者手術(shù)情況對比

組別 切口長度（cm） 住院時間（d） 手術(shù)出血量（mL） 手術(shù)時間（min）對照組（n=35） 7.4±2.8 4.6±1.0 25.3±4.0 123.4±20.7觀察組（n=35） 7.3±3.0 4.5±1.4 23.8±3.8 115.4±19.6 t 值 0.144 0.344 1.608 1.660 P 值 0.886 0.732 0.112 0.101

表2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況對比[例（%）]

表3 兩組患者手術(shù)后疾病復發(fā)情況對比[例（%）]

選擇合適的甲狀腺切除范圍為減少二次手術(shù)次數(shù)及手術(shù)后局部組織復發(fā)的重要因素，術(shù)者在選擇手術(shù)方式時要綜合考慮及合理評估各種可能出現(xiàn)的風險因素。對于高危患者可采取雙側(cè)甲狀腺全部切除，徹底控制分化型甲狀腺癌；對于低危患者可采取患側(cè)甲狀腺+峽部切除術(shù)，在將甲狀腺癌切除的同時，可減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[8-9]。研究表明[10]，甲狀腺切除手術(shù)后患者往往會出現(xiàn)甲狀旁腺正常功能減退、喉返神經(jīng)暫時或永久性損傷等并發(fā)癥。本研究中，觀察組患者在聲音永久嘶啞、喉返神經(jīng)暫時麻痹以及低血鈣方面并發(fā)癥優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組在腺體功能低下、甲狀旁腺受損、術(shù)后出血方面雖差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)情況均少于對照組。低血鈣發(fā)生率兩組均較高，從研究結(jié)果我們可認為是由甲狀旁腺組織受損而引起。甲狀旁腺組織較微小，手術(shù)中若操作不當，極易誤切或損傷甲狀旁腺[11-13]。

綜上所述，對于分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療方式目前尚未統(tǒng)一，具體的手術(shù)方式需要根據(jù)患者自身腫瘤情況進行選擇，醫(yī)生手術(shù)中需嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，盡量避免或降低手術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。