18 例卵巢子宮內膜異位囊腫合并感染臨床分析

林冠 高喬 謝熙 易勁松

卵巢子宮內膜異位囊腫（ovarian endometrioma，OE）及盆腔炎性疾病（pelvicinflammatorydisease，PID）均系常見的婦科疾病。輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess，TOA）、輸卵管積膿、卵巢積膿均系PID最嚴重的并發癥表現。子宮內膜異位癥、輸卵管卵巢膿腫均可導致女性不孕癥，而隨著輔助生殖技術的發展，有文獻曾報道卵巢子宮內膜囊腫在接受該診療過程中出現了嚴重的盆腔感染[1]。在目前的醫療條件下，OE合并感染的發病機制仍然不明確，臨床表現缺乏特異性，其誤診和延誤治療可能帶來不良預后，影響女性生育功能。本研究回顧性分析福建省婦幼保健院婦科收治的18例OE合并感染患者的臨床病理資料，探討其臨床特點及診療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年6月在福建省婦幼保健院婦科以OE為主要出院診斷的患者總計2 248例，將其中18例經手術及病理確診為子宮內膜異位囊腫伴感染者（0.8%，18/2 248）作為研究對象。

1.2 方法

采用回顧性橫斷面研究方法，對18例患者的臨床資料及診治過程進行分析總結，按照手術方式不同分為腹腔鏡手術組9例及開腹手術組9例。比較不同手術組患者的臨床表現、術中、術后情況。

1.3 觀察指標

18例患者均先予抗生素抗感染治療（3～21 d）后癥狀無明顯好轉而手術；研究對比兩組患者的術前診斷、術中術后情況、手術時間、術中失血量、術后排氣時間、術后體溫恢復正常時間、術后住院天數等臨床參數。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般情況

18例患者年齡23～42歲，平均年齡（35.9±5.1）歲，均有痛經病史。病程18天～2年。15例既往有流產史，其中13例流產1～2次；2例合并原發不孕，6例繼發不孕；3例曾患急/慢性盆腔炎；3例有宮內節育器放置史。既往10例已知有OE病史，5例有OE囊腫切除或附件切除史，1例有經腹卵巢囊腫穿刺史。經腹手術組中2例因在抗感染治療過程中出現腹痛加重等急腹癥癥狀行急診手術，4例既往有腹腔/盆腔操作史；腹腔鏡手術組中3例既往有腹腔/盆腔操作史。

2.2 臨床表現

2.2.1 臨床癥狀 該18例患者主要表現為發熱、腹痛及盆腔包塊，其中11例同時出現發熱、腹痛及盆腔包塊。就診時體溫37.0℃～38.2℃，平均體溫（37.5±0.3）℃；9例表現為急性腹痛，15例反復下腹痛。患者均行婦科檢查，17例查體發現盆腔包塊，8例宮體有壓痛，3例有宮頸舉痛，6例后穹隆觸及觸痛結節。2例就診時僅表現為盆腔包塊。

2.2.2 血清學檢查 18例患者中，13例WBC＞10×109/L，7例WBC＞15×109/L。14例檢測CRP升高（21.5～235 mg/L）。15例檢測血CA125升高（19.3～470.6 U/m1）。11例WBC、CRP、CA125均升高，13例WBC、CRP同時升高；2例僅CA125升高。兩組患者在年齡、體溫、白細胞、C反應蛋白、CA125水平等臨床參數對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2.3 影像學檢查 患者均行盆腔超聲/MRI檢查，均提示盆腔包塊。超聲聲像特點以附件區混合性包塊或囊性包塊為主，伴散在細密光點。MRI提示為附件區短或稍長T1、稍長或短T2為主異常信號，脂肪抑制序列可表現為高或低信號。超聲診斷為OE 9例，盆腔膿腫或炎性包塊3例，3例診斷為卵巢癌，其余3例診斷為附件區囊腫。MRI診斷為OE 10例，盆腔膿腫或炎性包塊6例，其余2例診斷為卵巢腫瘤（惡性待排）。

2.3 手術情況

2.3.1 術前診斷 根據病史、查體及輔助檢查，10例術前診斷為OE合并感染（2例合并OE破裂），盆腔膿腫2例，輸卵管積水/積膿4例，盆腔腫物性質待查2例。

2.3.2 手術方式 經腹組中，6例小于40歲、有保留生育功能需求的患者行卵巢囊腫切除及膿腫清除術（因病變嚴重切除患側輸卵管2例，切除雙側輸卵管1例），3例無生育需求切除患側附件。腹腔鏡組中，8例小于40歲、有保留生育功能需求的患者行卵巢囊腫切除及膿腫清除術（1例因病變嚴重切除雙側輸卵管），1例無生育需求切除患側附件。

2.3.3 術中術后情況 18例患者術中均見卵巢膿腫與周圍組織廣泛粘連，分離過程膿腫破裂流出巧克力樣膿液；12例宮體后壁、腸管間致密粘連，部分或完全封閉子宮直腸陷凹；7例腸管壁水腫、表面附著膿苔，與大網膜、腹膜不同程度粘連，大網膜表面可見散在膿苔。2例急診手術患者可見卵巢囊腫表面破口，后穹窿可見深褐色膿液積聚。18例術后病理均描述為卵巢子宮內膜樣囊腫、囊壁伴炎細胞浸潤。

經腹手術組與腹腔鏡手術組患者術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；見表2。

2.3.4 細菌培養 術中均留取膿液行細菌培養，檢出3例大腸埃希菌，4例糞腸球菌，2例肺炎克雷伯菌，1例陰溝腸桿菌；2例同時檢出肺炎克雷伯菌和糞腸球菌，檢出率55.6%。

2.4 術后治療及隨訪

所有患者術后均使用2/3代頭孢類抗菌素至臨床癥狀消失。術后未出現切口感染。8例r-AFS評分診斷為子宮內膜異位癥Ⅲ期以上、有生育要求或未行根治性手術的患者按照診療指南給予3～6療程GnRH-a治療和（或）口服避孕藥治療，2例合并子宮腺肌病患者術后使用曼月樂環治療。

12例患者接受了術后隨訪。隨訪時間7～36個月，隨訪率66.7%。4例術后自然受孕，其中1例足月妊娠至分娩；1例行IVF-ET術后受孕；3例患者自然流產。3例患者術后6～20個月時復查發現附件區囊腫，考慮OE可能；2例于外院再次行腹腔鏡卵巢囊腫切除術。3例仍在門診隨訪中，未再發現盆腔包塊。

表1 經腹手術組和腹腔鏡手術組一般情況對比

表1 經腹手術組和腹腔鏡手術組一般情況對比

年齡（歲） 體溫（℃） WBC（×109/L） CRP（mg/L） CA125（U/mL）經腹組（n=9） 36.1±4.2 37.0±0.6 12.6±5.4 100.8±12.5 131.3±17.8腹腔鏡組（n=9） 34.7±6.1 36.9±0.8 13.0±5.9 94.6±16.1 133.6±17.2 t 值 0.585 0.240 0.144 0.924 0.275 P 值 0.567 0.814 0.888 0.369 0.787

表2 經腹手術組和腹腔鏡手術組手術及術后情況對比

表2 經腹手術組和腹腔鏡手術組手術及術后情況對比

手術時間 術中出血量 術后排氣時間 術后體溫恢復正常時間 術后住院天數（min） （mL） （h） （h） （d）經腹組（n=9） 140.4±60.4 270.0±101.1 43.1±16.4 28.6±4.7 14.0±4.4腹腔鏡組（n=9） 113.9±40.8 67.8±38.0 25.4±3.5 17.0±3.4 8.0±3.9 t 值 1.739 5.616 3.151 5.943 3.076 P 值 0.101 ＜0.001 0.006 ＜0.001 0.007

3 討論

卵巢子宮內膜異位囊腫合并感染發病率低，報道較少。其發病機制不明，可能與多因素有關。有學者認為OE內含陳舊性經血是病原體的良好培養基，而OE囊壁的形成可阻礙抗生素的作用；子宮內膜異位癥本身易致免疫應答遲緩或無免疫應答，這可能促進了病變的發生和進展；再者子宮內膜異位癥可導致女性不孕，進而求助于包括卵巢穿刺取卵等人工輔助生殖技術，從而增加了感染概率[2]。既往有研究認為病原體傳播途徑包括卵巢囊腫穿刺、生殖道逆行性感染、血源性傳播、腸道細菌直接擴散、淋巴傳播等；近來有學者研究證實，與對照組女性相比，在子宮內膜異位癥患者中，外周血以及經期血液中的細菌污染較高，內毒素水平升高[3]。本研究中囊腫穿刺1例，子宮碘油輸卵管造影1例，3例宮內節育器放置術史，急慢性盆腔炎史3例，OE手術史5例，闌尾炎病史2例，這些都是可能的危險因素[4]。由于術前抗生素的作用，病原體檢出率僅55.6%，多為大腸埃希菌與糞腸球菌，與Khan等[5]報道相符，對于臨床抗生素的使用具有指導意義。

本研究中，OE合并感染的癥狀主要表現與盆腔炎相同，均為發熱、下腹疼痛及盆腔包塊，缺乏特異性。本研究術前正確診斷率55.6%，多誤診為急/慢性盆腔炎性疾病、OE破裂或卵巢囊腫蒂扭轉。但10例患者有OE病史，因此，對于有OE病史的患者，如出現急腹癥的癥狀與體征，同時有WBC、CA125、CRP等指標升高的感染的證據，結合不孕、盆腔炎病史、影像學特點及宮腔操作史，應警惕OE合并感染可能。

目前抗感染是盆腔炎性疾病一線治療方案。但本研究中所有患者均經由抗生素治療3～21 d后無明顯好轉，2例因懷疑膿腫破裂行急診手術，1例保守治療后繼發感染再次住院。結合術中探查所見，有理由認為單純抗感染治療盡管能控制炎癥，使病灶局限，但對消除膿腫見效緩慢，可能使病情遷延甚至惡化，因此需積極的手術治療。有學者回顧性分析了22例因PID住院、最終行手術的OE患者，發現及時識別如宮腔操作史、穿刺取卵史等高危因素并積極急診手術，能有效改善該類患者的預后[6]。Villette C等[7]觀察到，對于并發感染的卵巢子宮內膜異位囊腫，單純手術引流的治療方法療效欠佳。劉玉婷等[8]認為該病對于單純的穿刺引流聯合靜脈抗生素治療反應差，應積極手術治療，徹底切除病灶，這些與本文的觀點是一致的。

手術時機的選擇可參考盆腔膿腫的手術原則：在使用抗生素治療48～72 h后臨床癥狀未緩解、盆腔包塊仍持續存在、或出現膿腫破裂癥狀時，行外科手術探查、去除病灶并充分引流。手術范圍應結合患者年齡、生育要求及病變情況進行選擇。手術途徑上，本研究中腹腔鏡組較開腹組術中出血少、術后恢復快。腹腔鏡手術具有視野清晰、操作精細、創傷小、術后恢復快等的優點，在治療子宮內膜異位囊腫及盆腔膿腫方面更優于傳統開腹手術，已逐漸成為共識[9-11]。但卵巢子宮內膜異位囊腫亦能引起廣泛盆腔粘連，合并感染時可造成組織水腫進一步加重，因此OE合并感染的手術難度較大，分離粘連過程中需警惕周圍臟器、尤其是輸尿管、腸管的損傷。

40%～50%的子宮內膜異位癥患者合并不孕，對于這類患者，腹腔鏡被公認為首選的手術治療方式[12]。2015年ESHRE指南指出對于Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜異位癥患者，為提高自然受孕率建議應行腹腔鏡手術，而不是期待治療[13]。一項最新的研究報告顯示，對不明原因的107例不孕患者進行腹腔鏡探查后，62名（57.94%）診斷為子宮內膜異位癥；而在術后第一年，這些內膜異位癥患者中有30名（48.38%）實現了自然受孕[14]。本研究中，術后隨訪6例不孕患者（均為r-AFS評分Ⅲ期以上），4例自然受孕，其中1例足月妊娠至分娩。可見早期識別病情并積極手術，輔以規范術后治療，加以生育指導，可最大程度保護患者的生育功能。而對于年輕的子宮內膜異位癥患者，ACOG最新的專家共識亦再次推薦應用手術探查來診斷和治療，并強調以持續的藥物治療來防止異位病灶復發[15]。

本研究存在一些不足。例如為回顧性研究、研究對象均為醫院獲得性人群、可獲得樣本例數少、治療后隨訪時間及例數少等，在今后進一步研究中將加以改進。但綜合以上研究結果，我們認為，OE合并感染作為婦科急腹癥之一，其發生率低且臨床表現缺乏特異性，容易被忽視而影響患者健康及生育功能。一旦診斷成立，應在抗生素治療基礎上，積極地手術、尤其是腹腔鏡手術以去除病灶，改善患者預后。婦科醫師應提高對OE合并感染的認識，及早識別和治療，輔以規范的藥物治療，保護患者生育功能，避免嚴重并發癥的形成。