《職業健康監護技術規范》中“接觸有害生物因素作業人員職業健康監護”部分修訂探討

朱秋鴻 蔣軼文 余晨

2007年我國首次制定并頒布了強制性國家職業衛生標準《職業健康監護技術規范》（GBZ188-2007）[1]，該標準的頒布對規范我國職業健康監護工作起到了重要的指導意義，但在實施過程中也發現存在一些問題，2010年啟動第一次標準修訂工作并于2014年頒布實施。2013年年底頒布的《職業病分類和目錄》[2]增加了18種新的職業病，另對20余項職業病診斷標準進行了修訂，根據實際需要，2017年啟動第二次修訂。目前該修訂標準已通過職業衛生標準專業委員會和主管業務司局審查，報送至法規司予以頒布。GBZ188中包括了化學因素、粉塵、物理因素、生物因素和特殊作業人員的職業健康監護，本文著重對“接觸有害生物因素作業人員職業健康監護”部分的修訂思路進行探討。

1 修訂的總體思路及原則

本標準修訂遵循“科學性、規范性和可操作性”的原則，根據國家職業病防治相關法律法規、衛生標準、規范和法規性文件的要求，結合我國實際情況進行修訂，修訂的總體思路主要包括：（1）以國際公認的健康監護理論為指導，結合我國現狀，對現行規范進行修訂。（2）以《職業病分類和目錄》中新增的需要開展監護的職業病危害因素和新修的診斷標準為主，結合標準實施過程中收到的意見和建議，并注重保持標準的延續性和可操作性。（3）堅持職業禁忌證從嚴、檢查項目應與目標疾病對應的原則。

在現行的GBZ188中[3]，接觸有害生物作業人員的職業健康檢查項目只包括布魯菌屬和炭疽桿菌兩部分內容，本次修訂除對現有的兩部分內容進行修訂外，還新增加了“森林腦炎病毒”“伯氏疏螺旋體”和“人類免疫缺陷病毒”三部分內容。標準對總則和相關附錄進行了修訂，其中的相關規定同樣適用于接觸有害生物因素作業人員的職業健康監護。

1.1 關于上崗前的檢查項目

上兩個版本的標準中，對上崗前的職業健康檢查未做統一規定，接觸不同職業病危害因素進行的上崗前實驗室檢查項目不盡相同。本次標準修訂中規定，所有的職業病危害因素的上崗前檢查項目除考慮與目標疾病相對應的檢查外，均應包括血常規、尿常規、肝功能、心電圖和胸部X線檢查。因為職業健康監護的目的是監測職業病及其職業健康損害的發生、發展規律及其時間和在不同行業間的分布情況，早期發現職業病、職業相關疾病及職業禁忌證，這些都需要有勞動者的基礎健康檔案作為參考[4]。

1.2 關于必檢項目和選檢項目

刪除上崗前、在崗期間和離崗時選檢項目，保留了應急檢查中的選檢項目。因為在實際工作中，用人單位認為選檢項目是可做可不做的項目，主動做選檢項目的非常少，故本次修訂取消選檢項目，把確實有意義的項目放入必檢項目。由于應急檢查為事故后的檢查，根據實際需要，保留選檢項目。

1.3 關于復查問題

刪除復查項目。對于傳染病的實驗室檢查來說，本就是多份樣品同時進行檢測，且檢測方法多為特異性的，不同方法之間可以相互補充，對于每一種致病原均有實驗室檢測“金標準”，這些方法均已納入職業健康檢查項目中，因此沒必要進行復查。

1.4 關于個體體檢報告及檢查結果的報告

1.4.1 每個受檢對象的職業健康檢查表應由主檢醫師審閱后填寫體檢結論并簽名。個體體檢報告應在規定的時間內書面送交用人單位。

1.4.2 職業健康檢查機構發現疑似職業病患者時，應當告知勞動者本人并及時通知用人單位，并向所在地衛生行政部門報告，職業健康檢查機構應按相關規定，加強職業健康檢查信息的統計報告工作。

2 修訂后的健康監護項目

針對5種職業有害生物因素的特點，分別設置了不同的職業健康檢查項目，見表1。

3 修訂的主要內容

3.1 布魯氏菌

3.1.1 名稱的改變 在GBZ188的前兩版中，該部分均采用“布魯菌屬”名稱。目前在傳染病學科中稱為“布魯菌”[5]，但在我國現行的《職業病分類和目錄》中將該菌稱為“布魯氏菌”，所指代細菌沒有變化，且該菌引起的疾病名稱也由原來的“布魯菌病”或“布氏桿菌病”修正為“布魯菌病”。

3.1.2 修訂內容 上崗前的職業健康檢查：重點癥狀詢問中增加了生殖系統疾病的癥狀詢問；外科檢查中增加了睪丸和附睪的檢查；刪除了婦科及泌尿科的檢查；實驗室檢查中刪除了婦科B超，增加了胸部X線檢查。

在崗期間職業健康檢查：重點癥狀詢問中增加了睪丸腫痛等癥狀，外科檢查中增加了睪丸和附睪的檢查；增加了皮膚科常規檢查；實驗室檢查中增加了膠體金免疫層析實驗方法；刪除選檢項目；刪除了婦科及泌尿科檢查；刪除了復查的相關內容。

離崗時職業健康檢查和應急健康檢查的檢查內容也做了和在崗期間職業健康檢查相同的調整。

3.2 炭疽桿菌

上崗前職業健康檢查：在皮膚科常規檢查項目中增加了有無皮膚潰瘍的檢查；實驗室檢查中必檢項目和選檢項目進行優化；在崗期間的職業健康檢查周期由2年改為1年；增加離崗時健康檢查；刪除應急健康檢查中的復查內容；應急健康檢查中的實驗室檢查項目參考在崗期間做了修改。

4 新增加的內容

4.1 森林腦炎病毒

森林腦炎是由森林腦炎病毒引起的中樞神經系統急性傳染病。主要由蜱傳播，臨床上主要表現為高熱、意識障礙、遲緩性癱瘓、腦膜刺激征等。病變與乙型腦炎類似，但脊髓，特別是頸段病變較重，從而形成與乙型腦炎不同的遲緩性麻痹的臨床表現[6-7]。根據該病的臨床特點，規定相應的職業健康內容如下：

4.1.1 上崗前職業健康檢查 目標疾病為中樞神經系統器質性疾病；癥狀詢問的重點內容為有無神經系統器質性疾病史；體格檢查主要為內科常規檢查和神經系統常規檢查；實驗室檢查項目包括血常規、尿常規、肝功能、心電圖和胸部X線檢查。

4.1.2 在崗期間職業健康檢查（推薦性） 目標疾病為職業性森林腦炎；癥狀詢問的重點內容為有無蜱叮咬史及低熱、頭痛、乏力、四肢酸痛和神經系統疾病史；體格檢查內容同上崗前；實驗室檢查項目為常規檢查和補體結合試驗或血凝抑制試驗；在崗期間的職業健康檢查周期為1年。

4.1.3 應急健康檢查 檢查對象為近期從事林業作業并有明確蜱叮咬史的職業人群；檢查目的是及時發現職業性森林腦炎，控制病情發展；檢查內容同在崗期間。

表1 5 種有害生物因素的職業健康檢查項目

4.2 伯氏疏螺旋體

萊姆病是一種由伯氏疏螺旋體感染，經硬蜱叮咬傳播的自然疫源性人獸共患傳染病[8]。根據該傳染病的流行病學特點和臨床特征，規定的職業健康監護內容如下：

4.2.1 上崗前職業健康檢查 職業禁忌證為中樞神經系統器質性疾病；癥狀詢問的重點內容為神經系統疾病史；體格檢查為內科常規檢查和神經系統常規檢查；實驗室檢查項目包括血常規、尿常規、肝功能、心電圖和胸部X線檢查。

4.2.2 在崗期間職業健康檢查 目標疾病為職業性萊姆病和中樞神經系統器質性疾病；檢查內容包括詢問蜱叮咬史，皮膚改變，發熱、頭痛、肌肉酸痛等，神經系統癥狀和骨關節癥狀；體格檢查包括內科常規檢查、外科常規檢查、神經系統常規檢查和皮膚科常規檢查；實驗室檢查除常規檢查外還需要做血清抗伯氏疏螺旋體抗體（或病原體分離）；健康檢查周期為1年。

4.2.3 應急健康檢查 檢查對象為近期在萊姆病自然疫源地工作且有明確蜱叮咬史的職業人群；檢查目的是及時發現職業性萊姆病，控制病情發展；檢查內容同在崗期間；實驗室檢查除和在崗期間的檢查項目相同外還需要做腦電圖和頭顱CT。

4.3 人類免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱，系由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性傳染病。HIV主要侵犯破壞CD4+T淋巴細胞，導致機體免疫細胞功能受損乃至缺陷，最終并發各種嚴重機會性感染和腫瘤。具有傳染迅速、發病緩慢、病死率高的特點[5]。2013年年底發布的《職業病分類和目錄》中新增了艾滋病（限于醫療衛生人員及人民警察）為我國法定職業病，為與國家《職業病分類和目錄》相對應，GBZ188中增加了艾滋病（限于醫療衛生人員及人民警察）職業健康檢查的有關內容。

4.3.1 上崗前、在崗期間和離崗時健康檢查 由于職業性艾滋病屬于典型的機會性感染，且僅限于醫療衛生人員和人民警察兩類職業人群，該兩類人群在從事本職工作前均需按照國家有關規定進行健康檢查，因此無須進行額外的上崗前職業健康檢查。艾滋病傳播途徑特殊，對醫療衛生人員和人民警察因職業原因所接觸的人群均已常規性開展艾滋病抗體檢測，因此無論是傳染源還是傳播途徑均較為局限，如無明確的職業暴露，無須進行在崗期間和離崗時職業健康檢查。

4.3.2 應急健康檢查 檢查對象是因職業活動發生以下導致感染或可能感染艾滋病病毒的醫療衛生人員及人民警察：（1）被含有艾滋病病毒血液、體液污染的醫療器械及其他器具刺傷皮膚的；（2）被艾滋病病毒感染者或患者的血液、體液污染了破損皮膚或黏膜的；（3）被攜帶艾滋病病毒的生物樣本、廢棄物污染了破損皮膚或黏膜的；（4）其他因職業活動發生或可能感染艾滋病的。檢查目的是及時發現職業性艾滋病病毒感染；檢查內容為重點詢問艾滋病病毒的職業暴露史和相關的臨床癥狀，常規內科檢查和皮膚黏膜情況，血液常規檢查和HIV-1抗體、HIV核酸及CD4+淋巴細胞；艾滋病病毒抗體檢測時間應在職業暴露24小時內；在隨訪期（發生職業暴露之后6個月）內，共需進行5次艾滋病病毒抗體檢測，分別為暴露24小時內、第4周、8周、12周和第6個月。對于暴露者存在基礎疾病或免疫功能低下，產生抗體延遲等特殊情況的，隨訪期可延長至1年。

5 小結

職業健康監護是以預防為目的，根據勞動者的職業病危害接觸情況，通過定期或不定期醫學健康檢查和健康相關資料的收集，對勞動者的健康狀況進行連續性監測的預防醫學行為。開展職業健康監護的目的主要是：（1）早期發現職業病、職業健康損害和職業禁忌證；（2）跟蹤觀察職業病及職業健康損害的發生、發展規律及其分布情況；（3）評價職業健康損害與作業環境中職業病危害因素的關系及危害程度；（4）識別新的職業病危害因素和高危人群；（5）進行目標干預，包括改善作業環境、改革生產工藝，采用有效的防護措施和個人防護用品，對職業病患者及疑似職業病和有職業禁忌人員的處理和安置等；（6）評價預防和干預措施的效果；（7）為制定或修訂衛生政策和職業病防治對策服務[9]。

目前許多國家都建立了職業健康監護體系，制定了職業健康體檢的規范和標準，根據接觸的職業病危害因素不同規定了開展職業健康檢查的項目和周期，同時規范了醫學檢查的要素、檔案管理、檢查費用和報告格式等。

我國的《職業病分類和目錄》中包括了5種職業性傳染病，職業部分未設置開放性條款。在我國職業性傳染病的診斷標準中也包括了5種職業性傳染病[10]，其中布魯菌病、炭疽桿菌和艾滋病的診斷和處理參照相應的臨床標準[11-13]。相對應需要開展的職業健康監護內容也應為5種。但隨著國家《職業病分類和目錄》的修訂和醫學研究的進一步深入，該部分有望納入更多的內容，相應的職業健康監護的范圍也將進一步擴大，職業過程中接觸生物有害因素對勞動者的健康損害將得到有效保護。