門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制方法與實(shí)踐

■ 姚 崢 漢業(yè)旭 安鳳梅 李小宇 吳英鋒 趙國(guó)光 王香平

門(mén)診是醫(yī)院的重要組成部分。門(mén)診工作具有獨(dú)立性、開(kāi)放性、即時(shí)性、差異性、不確定性、風(fēng)險(xiǎn)性等特點(diǎn)[1]。基于門(mén)診工作的特殊性，有必要加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)，向管理要質(zhì)量，向管理要安全，向管理要服務(wù)，向管理要持續(xù)改進(jìn)。近年來(lái)，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院對(duì)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制和改進(jìn)，確立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療安全，提升服務(wù)水平[2]。

1 建立門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)體系

1.1 組織管理結(jié)構(gòu)

院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，主管院長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)。門(mén)診部具體負(fù)責(zé)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理，并協(xié)同信息部門(mén)、臨床科室、醫(yī)技科室、藥事管理、醫(yī)務(wù)社工部等有關(guān)部門(mén)和科室，組成門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)小組，制定門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)方案、計(jì)劃、實(shí)施步驟、績(jī)效考核指標(biāo)和目標(biāo)值、監(jiān)管辦法等，組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，匯總檢查結(jié)果，形成反饋報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)。

1.2 醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

1.2.1 管理制度建設(shè)。門(mén)診規(guī)章制度必須符合國(guó)家法律、行政法規(guī)、上級(jí)規(guī)章、醫(yī)院管理的規(guī)定。門(mén)診部為門(mén)診工作制度的編制部門(mén)，負(fù)責(zé)識(shí)別與確認(rèn)編制需求、編寫(xiě)、前期研討、征求意見(jiàn)以及制度的審批。定期更新門(mén)診工作制度。當(dāng)國(guó)家醫(yī)療相關(guān)法律、行政法規(guī)、上級(jí)規(guī)章、醫(yī)院管理的規(guī)定無(wú)變化時(shí)，門(mén)診工作制度3～4年更新一次。當(dāng)上述內(nèi)容變化時(shí)，門(mén)診工作制度隨即更新，原制度廢止。每年將修改意見(jiàn)及修改后的制度文本提交院長(zhǎng)辦公室備案。向全院公示門(mén)診工作制度，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高知曉度，更好地落實(shí)執(zhí)行制度。

1.2.2 設(shè)定醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。門(mén)診醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)設(shè)定原則是能夠真實(shí)體現(xiàn)門(mén)診醫(yī)療工作狀況，引領(lǐng)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量不斷提升，被門(mén)診工作管理者認(rèn)可，與政府、衛(wèi)生行政部門(mén)的工作要求保持一致，具有實(shí)操性、連續(xù)性、可比性。目前具體分為以下12類38項(xiàng)（表1）。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

1.3.1 設(shè)定門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。“兩兼顧，兩對(duì)照”，即兼顧全市平均水平和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化發(fā)展的需要，兼顧醫(yī)院平均水平和各科室差異化發(fā)展的需要；部分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為全市或全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)只對(duì)醫(yī)院或科室做自身對(duì)照。

1.3.2 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。多種評(píng)價(jià)方法相結(jié)合，包括自查；調(diào)取、分析醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)運(yùn)行數(shù)據(jù)；組織專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)；委托第三方明查或暗訪。

1.3.3 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則。評(píng)價(jià)細(xì)則“同質(zhì)化”。首先，明確測(cè)算公式和數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)。如以“比例（率）”評(píng)價(jià)的指標(biāo)，應(yīng)明確測(cè)算公式中分子和分母的含義；按“人次”或“人數(shù)”提取數(shù)據(jù)；提取數(shù)據(jù)的時(shí)間單元，按“半日”或“工作日”等。其二，明確評(píng)價(jià)項(xiàng)目的合格標(biāo)準(zhǔn)。包括門(mén)診病歷、處方、檢查申請(qǐng)單等。其三，查看資料。包括管理制度、培訓(xùn)記錄、自查報(bào)告、整改措施等。例如，門(mén)診醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、分析、改進(jìn)；危急值監(jiān)測(cè)記錄、處置情況；門(mén)診患者滿意度調(diào)查結(jié)果分析及改進(jìn)措施。其四，現(xiàn)場(chǎng)查看。包括分時(shí)段就診、候診信息提示、自助報(bào)到排隊(duì)系統(tǒng)、分時(shí)段預(yù)約檢查、自助服務(wù)項(xiàng)目及設(shè)施、檢驗(yàn)檢查結(jié)果查詢等。

1.4 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

定期組織門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量檢查，形成反饋報(bào)告，內(nèi)容包括門(mén)診質(zhì)量現(xiàn)狀評(píng)價(jià)、近期改進(jìn)成效、現(xiàn)存問(wèn)題和不足、整改建議。改進(jìn)措施應(yīng)該基于認(rèn)真客觀分析問(wèn)題，查找醫(yī)療質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。以管理指標(biāo)為切入點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)和考核目標(biāo)值，密切關(guān)注改進(jìn)效果，使之形成規(guī)范化、精細(xì)化、常態(tài)化。

1.5 保障措施

1.5.1 人才梯隊(duì)建設(shè)。鼓勵(lì)門(mén)診工作管理者多探究、多實(shí)踐、多交流。以問(wèn)題為線索，以需求為導(dǎo)向，用科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法促進(jìn)門(mén)診管理人才隊(duì)伍建設(shè)。將門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)列入學(xué)科建設(shè)范疇，與人才隊(duì)伍建設(shè)協(xié)同發(fā)展。學(xué)科建設(shè)為人才隊(duì)伍建設(shè)搭建平臺(tái)，人才隊(duì)伍建設(shè)促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。成立課題組，加強(qiáng)理論研究。明確研究方向、研究目的、研究對(duì)象、研究方法，設(shè)計(jì)研究方案，組織調(diào)研，整理數(shù)據(jù)，匯總研究結(jié)果，闡述研究結(jié)論。理論研究密切結(jié)合實(shí)踐，不斷提高門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量綜合管理水平。

1.5.2 培訓(xùn)與講座。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和改善服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高專業(yè)素養(yǎng)，達(dá)成門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)的共識(shí)，掌握標(biāo)準(zhǔn)，同質(zhì)化落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)方案。召開(kāi)座談會(huì)，組織經(jīng)驗(yàn)交流和成果分享，把握門(mén)診管理最新動(dòng)態(tài)。

1.5.3 打造信息化質(zhì)量管理平臺(tái)。與信息部門(mén)聯(lián)合成立專項(xiàng)工作小組，明確工作目的，擬定工作計(jì)劃和實(shí)施方案，推進(jìn)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)的信息化建設(shè)。依托信息化建設(shè)，落實(shí)依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為，密切線上監(jiān)管，質(zhì)量管理關(guān)口前移，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。不斷優(yōu)化門(mén)診流程，改善患者就診體驗(yàn)，提高服務(wù)水平[3]。構(gòu)建門(mén)診電子病歷信息系統(tǒng)，掌握門(mén)診運(yùn)行情況，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。推進(jìn)分級(jí)診療，加強(qiáng)三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶，確保不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量的連續(xù)性。構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，為患者提供多層面的線上服務(wù)。

表1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

2 門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)效果

2.1 保障醫(yī)療安全

規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷是依法執(zhí)業(yè)的重要體現(xiàn)，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，也是解決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分，是強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)、落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療制度、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要手段[4]。組織門(mén)診病歷質(zhì)量檢查，查找醫(yī)療質(zhì)量缺陷，如重要病史病情、既往病史、藥物過(guò)敏史、體格檢查、治療情況及效果、初步診斷、處置意見(jiàn)、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)、健康提示等方面規(guī)范描述，是否遺漏。督促改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。

規(guī)范開(kāi)具處方是合理施治的重要體現(xiàn)，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。采取“線上實(shí)時(shí)審核處方”與“線下處方點(diǎn)評(píng)”相結(jié)合方式，覆蓋全部處方，質(zhì)量控制關(guān)口前移，有效提高處方合格率，保障患者用藥安全。

門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和切實(shí)保障患者安全的必要措施。建立并完善門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告制度。本著“無(wú)責(zé)上報(bào)”和“逢疑必報(bào)”原則，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件。召開(kāi)工作例會(huì)，通報(bào)事件信息，組織培訓(xùn)。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，落實(shí)查對(duì)制度和流程銜接環(huán)節(jié)中易發(fā)生安全（不良）事件。對(duì)此確定解決方案和工作進(jìn)度，部門(mén)之間分工明確，逐步消除醫(yī)療安全隱患。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下，應(yīng)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)診療制度建設(shè)，包括準(zhǔn)入制度、審核制度、監(jiān)管制度、網(wǎng)絡(luò)安全管理等，正確處理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與門(mén)診診療工作的關(guān)系，既要普及新業(yè)務(wù)，又要優(yōu)化門(mén)診流程[5]，保障醫(yī)療安全。

2.2 提升服務(wù)水平

監(jiān)測(cè)門(mén)診患者構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)高齡段的比例逐年升高；發(fā)現(xiàn)外埠患者和首次就診的患者占有固定比例；發(fā)現(xiàn)門(mén)診疾病譜以高血壓、糖尿病、腦血管病、高脂血癥、冠心病為主。醫(yī)院及時(shí)調(diào)整門(mén)診服務(wù)措施，開(kāi)設(shè)幫老助殘窗口，增加導(dǎo)醫(yī)人員，增設(shè)導(dǎo)診服務(wù)流動(dòng)崗，避免發(fā)生老年患者就診“無(wú)助”現(xiàn)象；豐富就醫(yī)指南、特色門(mén)診、專家特長(zhǎng)介紹，豐富位置導(dǎo)引手段，增加門(mén)診電子導(dǎo)航設(shè)施和移動(dòng)導(dǎo)航服務(wù)[6]，幫助外埠患者或首次就診患者熟悉就醫(yī)流程，選擇合適的門(mén)診，明白就診；醫(yī)院設(shè)立健康驛站，提供測(cè)血壓、體重、體脂、視力等免費(fèi)服務(wù)，幫助慢性病患者了解疾病指標(biāo)；在門(mén)診區(qū)域安裝急救設(shè)施，開(kāi)展心肺復(fù)蘇急救技能培訓(xùn)，及時(shí)救助急性病發(fā)作的患者；加強(qiáng)部門(mén)之間、科室之間協(xié)作，發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診的作用，為有多專業(yè)學(xué)科需求的患者提供便捷服務(wù)。

監(jiān)測(cè)患者滿意度，患者反映在醫(yī)患交流、候診時(shí)間等方面需要改進(jìn)。近些年，為患者提供有溫度的服務(wù)成為門(mén)診服務(wù)的重要宗旨。倡導(dǎo)愛(ài)崗敬業(yè)、愛(ài)院如家、積極進(jìn)取的精神。開(kāi)展救死扶傷的職業(yè)道德教育，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，提高職業(yè)素質(zhì)。注重醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷[7]，耐心傾聽(tīng)患者的訴求，多與患者交流，尊重患者的合法權(quán)益，履行患者知情告知義務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患和諧。同時(shí)，醫(yī)院為患者提供診間預(yù)約檢查[8]、自助預(yù)約檢查，開(kāi)展分時(shí)段就診、分時(shí)段檢查，自助分診報(bào)到，手機(jī)提示候診信息，二次分診屏提示就診，讓患者清楚候診，減少盲目等待，提高患者滿意度[9]。

3 討論

3.1 基于門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)下的醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療安全的核心。加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)，才能保證醫(yī)療安全。同時(shí)，醫(yī)療安全反映出醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)的效果，醫(yī)療安全關(guān)系到醫(yī)患雙方的安全。影響醫(yī)療安全的因素很多，包括醫(yī)源性因素、醫(yī)療技術(shù)因素、藥源性因素、組織管理因素等。醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療安全意識(shí)，實(shí)施監(jiān)管，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，查找醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)崗位，及時(shí)改進(jìn)質(zhì)量缺陷，確保患者診療過(guò)程的安全。

3.2 基于門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)下的醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水平息息相關(guān)。加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)的最終目的是更好地服務(wù)于患者。門(mén)診患者角色變化導(dǎo)致心理和行為變化[1]。尋求名醫(yī)的心態(tài)是大多數(shù)患者共有的特點(diǎn)，希望盡快明確診斷，采取最佳的治療方案。第三方調(diào)查的患者滿意度是患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)的客觀、綜合評(píng)價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和改善，提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、連貫性和舒適性，才能得到患者的認(rèn)可。

3.3 基于門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)下的綜合管理

醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量放在首要位置，把質(zhì)量管理列入醫(yī)院主要工作中。門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)效果體現(xiàn)出醫(yī)院的綜合管理水平。門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理要立足于患者至上、質(zhì)量第一、費(fèi)用合理原則。居安思危，防患未然，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。注重系統(tǒng)管理、目標(biāo)管理、過(guò)程管理和終末管理。質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化，將科學(xué)性和實(shí)用性相結(jié)合，將醫(yī)療質(zhì)量與運(yùn)行效率相結(jié)合，將醫(yī)療服務(wù)與患者感受相結(jié)合。