敘事醫學在人文醫院建設中的實踐

■ 楊 敬 凌 鋒 陸 夏 宋林子 陳 曦 鮑月紅 趙國光

1 敘事醫學的起源與發展

1.1 敘事醫學的起源

敘事醫學由美國哥倫比亞大學臨床醫學教授麗塔·卡倫(Rita Charon)提出，主要是探討文學與醫學的關系，需要具備敘事能力的醫生開展，能夠提供人道且有效診療活動的醫療模式[1]。文學敘事能力對于醫學認知生命、疾苦、死亡具有積極意義，可以幫助醫務工作者了解患者對病痛的切身體驗和感受，與患者共情，為患者提供更優質的醫療服務。患者在治療過程中希望被聆聽，希望能夠以其理解的方式來進行溝通，希望在治療中被尊重。“以患者為中心”理念的提出，就是要求醫療保健服務要尊重和契合患者的個體選擇、需要和價值觀，確保由患者的價值觀來指導臨床決策。

1.2 敘事醫學與循證醫學的關系

循證醫學可以為大部分患者提供標準化的質量方案，但當臨床醫生覺得依靠現有的最佳證據不足以明確決策時，傾聽患者的講述，了解其價值觀和家屬的想法顯得尤為重要。敘事醫學和循證醫學作為醫學現行發展的兩種模式，其區別如表1所示。

表1 敘事醫學與循證醫學的區別

1.3 敘事醫學在現代醫學中的作用

敘事醫學可以幫助醫生建立4種關系，分別為醫生與社會的關系、醫生與患者的關系、醫生與同事的關系、醫生與自我的關系。通過對敘事能力的培養，有助于臨床醫生在醫療活動中提升共情能力、職業精神、親和力（信任關系）和對自我行為的反思[2]。（1）共情能力，是醫生能設身處地體驗患者處境，從而達到感受和理解患者情感的能力。（2）親和力，是醫生愿意讓患者親近、愿意接觸的能力，也是醫生對患者行為的影響力。（3）職業精神，通過感受患者的病痛，了解患者的生活和精神狀況，促進醫方更好地服務患者。（4）對自我行為的反思，通過敘事醫學的方式對診療方式和診療效果進行評估，通過反思理解醫學職業對自己和患者的意義。

2 敘事醫學在醫院人文科室建設中的實踐

2.1 敘事醫學在科室層面的實踐與探索

敘事醫學是轉變醫學模式和改善醫患關系非常重要的方法，也是醫生在成長經歷中培養醫學人文精神的必經環節。作為醫務人員，應該有足夠的胸懷和高度，認同敘事醫學并積極主動實踐，了解患者疾病背后的故事，寫好敘事病歷。針對敘事醫學的倡導與推進，本文以神經外科為例，分享首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“宣武醫院”）在科室層面進行的實踐探索。

2.1.1 把人文理念貫穿于日常工作。在科內開展每周1次的“相約星期二”哲學小組學習、每季度1次的醫學人文沙龍以及醫學哲學論壇等，內容從醫學史、科學史、藝術史、中國思想史，到日常生活中的瑣碎點滴，以講座、討論的方式，把醫療哲學的研究和思考引入醫生這一繁忙職業團隊中。一方面，增加了年輕醫師的人文知識儲備，拓寬了工作視野；另一方面，通過深度溝通，把人文醫學的理念根植于年輕醫生心中。

2.1.2 以敘事病歷促進人文科室建設。敘事病歷，又稱平行病歷，是用文學的寫作手法記錄病歷，是把敘事醫學應用到臨床一線，應用到門診、病房，應用到病歷書寫中，是實現醫患共情的橋梁。敘事病歷是醫生敘事的具體呈現，是在診療常規指導下標準病歷之外的，關于患者生活境遇的“影子病歷”，是一段“臨床札記”“臨癥筆記”[3]。從2012年8月開始，科室鼓勵書寫敘事醫學病歷，至今共完成3043份。科主任帶頭，從本院醫生到進修醫生、研究生，全科醫護共同參與，科室各專業組長對年輕醫生點評，在全科形成人人書寫敘事病歷的良好氛圍。對比2013年與2019年科室敘事病歷中的關鍵詞發現，醫護人員的關注點逐漸由“費用”“急診”“理解”轉變為“親情”“堅持”“寬容”。關鍵詞的變化，體現出科室人文關懷越來越濃郁。

2.1.3 全員推動科室敘事醫學發展。從年輕醫生開始培養，從本科室醫生開始著手。要求科室主治醫生及以下人員、本科室碩士、博士、博士后研究生以及在科室進修的醫生必須每月書寫一篇敘事病歷，月底之前交齊；其他醫生自愿書寫。把敘事醫學病歷書寫當作培養年輕醫生人文精神的重要內容寫進宣武醫院神經外科核心制度，以及主治醫師、住院醫生培訓制度章節。敘事病歷書寫完成后由所在專業組組長或者帶教導師進行點評，不能按時完成書寫的醫生則不能參加出組匯報。在專科住院醫師培訓中，明確將醫學人文教育作為考核的重要內容之一，并把書寫敘事病歷作為一票否決項寫進專科醫師規范化培訓協議。將年度優秀敘事病歷加入科室年鑒出版，鼓勵醫生認真書寫。

2.2 敘事醫學在醫院層面的實踐與探索

敘事醫學在醫院層面推廣以來，深受廣大醫務人員和患者認可。本文以3個宣武醫院在醫院層面開展的以患者為中心的改進項目，闡釋推廣敘事醫學對于醫院醫學人文水平乃至整體醫療水平提升的重要意義。

2.2.1 針對高齡患者成立“高齡外科多學科診療團隊”。隨著社會的發展，老年人口的絕對數量和比例不斷上升，人口老齡化已經成為我國嚴峻的社會問題。很多老年患者同時罹患高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等多種疾病，日常口服藥物多達45種，甚至更多。老年患者的圍手術期管理和手術治療更需要在循證醫學的基礎上制定個性化方案。宣武醫院作為國家老年疾病臨床醫學研究中心的依托單位，本著以患者為中心的理念，加強人文關懷，針對高齡患者成立了“高齡外科多學科診療團隊”，創立了高齡外科診療臨床路徑，建立了術前多學科評估與分析平臺，構建了術前多學科評估與輔助決策系統，篩選出影響手術安全和并發癥的多學科因素，老年患者的圍手術期綜合保障水平不斷提升。

2.2.2 針對卒中患者打造“卒中綠色通道”。在腦卒中患者急診救治過程中，宣武醫院作為國家示范高級卒中中心，不斷進行改革與創新，不斷提升救治水平，注重人文關懷，讓患者有更多受益。在急診救治過程中，建立了以神經內科、神經外科為核心的專業化診斷及治療團隊，由專人全程陪同，對患者進行評估、檢查和個體化治療。改進傳統急診患者的“串聯式”就診模式，形成特有的“并聯式”卒中綠色通道模式，以患者為中心，“設備跟著患者跑、醫生跟著患者跑”，按照“時間就是大腦”的總體目標治療腦卒中。患者自就診到進行溶栓時間（DNT）中位數由2014年的100分鐘縮短到2018年的29分鐘，顯著低于60分鐘的國際標準，大大降低了患者的致殘率和致死率。在多年的實踐與探索中，宣武醫院形成了“問題導向、全員參與、全程控制、持續改進”的管理模式。2018年，宣武醫院以腦卒中綠色通道管理為重要內容，榮獲第三屆中國質量獎。

2.2.3 以患者為中心，持續推進改善醫療服務工作。持續推進改善醫療服務工作是讓人民群眾切實感受到醫改成效、提升就醫獲得感和滿意度的重要舉措。近年來，宣武醫院以問題為導向，注重患者就醫體驗，著力解決人民群眾看病就醫中比較突出和長期解決不到位的醫療服務問題，努力為人民群眾提供診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適的醫療服務，促進便民惠民常態化。在北京市率先實施專家層級診療并得以推廣，知名專家團隊數量持續增加，院內層級就診不斷完善；自助服務和互聯網服務內容不斷拓展，醫療服務流程持續優化；依托信息化手段，處方前置審核的數量和質量明顯提升，安全合理用藥得到保障；以績效考核為抓手，從臨床路徑、單病種管理、DRGs管理、節能減排降耗方面不斷加強質控；拓展藥師服務，開展藥師醫師聯合查房，保障醫療質量安全；縮短平均住院日和術前平均住院日，提高運行效率。通過打出組合拳，增強落實改善醫療服務舉措的整體性、系統性、協同性。

3 敘事醫學實踐成效

3.1 形成以醫學人文精神為指導、以患者為中心的制度文化體系

規章制度是醫院運行的基礎保證，也是醫院文化的重要組成部分。醫院作為高科技高風險的知識密集型組織，并不缺少管理制度和技術常規，缺乏的是對醫院制度體系構建模式的系統建設，而醫院人文管理的最終目的是要形成制度文化。醫院的運行需要制度的支撐，但制度的更新和存在如果只是一個符號，沒有組織落實，就相當于沒有制度。推廣和貫徹人文精神，讓科室的人文氛圍形成并縈繞于每個診療細節，就需要從管理的頂層設計貫徹人文精神，讓每位醫生、護士都知曉人文關懷是診療過程中必不可少的部分，讓每個人知曉、熟悉、簽字撰寫敘事病歷，記錄下關于患者的所思、所想、所感，升華成自身對于患者的人文關懷。“以患者為中心”是醫院運行永恒不變的主題，是作為管理者進行管理活動的重要指導，從醫學生、進修生人文精神的培養入手，從一個科室到多個科室敘事醫學和人文精神的傳遞和拓展，從醫生向護士和全體工作人員的共同參與輻射，秉承“每個人的態度就是醫院的文化制度”，從內涵和理念營造人文精神氛圍，強化醫院核心競爭力。

3.2 推廣敘事醫學，患者滿意度不斷提升

據中國醫師協會調查顯示，在各種醫療糾紛中，因醫療技術原因引起的糾紛占比不到20%，而80%的原因是語言溝通、服務態度等方面的問題[4]。敘事醫學強調以患者為中心，醫生注重傾聽患者敘事，在傾聽中理解患者的痛苦、境遇，反思患者疾病發生、發展的原因和過程，以及疾病對于患者的影響。同時，邀請患者和家屬參與到治療過程當中，面對兩難的倫理問題時，充分尊重患者和家屬的選擇，在循證醫學的基礎上，更加注重人文關懷，更好地處理醫生與患者、自己、同事和社會的關系。

以敘事醫學帶來的人文精神引導改善醫療服務的各項工作，一直是宣武醫院管理者前進的目標。做到改革與改善同步，加強組織領導，明確主體責任，統一全院思想，高度重視改善醫療服務工作，充分認識持續推進改善醫療服務工作的重要意義，認真貫徹落實改善醫療服務各項工作。完善工作方案，細化落實指標，明確組織機構、責任部門、工作目標、實施步驟、具體措施。在住院患者方面進行服務的不斷改善和提升，在診療、心理疏導、生活、法務、援助等方面提供患者支持服務；落實出院患者隨訪制度，推進出院患者復診預約，出院患者1周內隨訪率達到100%；進一步擴大優質護理服務覆蓋面，實現醫聯體內二級以上醫院優質護理服務100%覆蓋，設有床位的基層醫療衛生機構也要開展優質護理服務。經過不斷改進，宣武醫院某科室（2012年8月開始推廣敘事醫學）2013-2018年患者滿意度從93.29%提升至98.01%，進步顯著。

3.3 促進全員職業精神提升，高端人才滿意度持續提高

敘事醫學的推廣讓醫務人員從患者的角度感受到很多被需要、被認可、被期待的情感，同時也不斷喚醒醫務人員之間共面危機、相互協作的積極性。同時，全院貫徹以人為本的管理理念，推出措施激勵和鼓勵員工發展：優化職稱評審標準，推動人才隊伍內涵建設；創新博士后管理模式，實行全年招聘；實施“匯智人才工程”戰略，加強人才隊伍建設，創新培養模式、打造人才成長環境、優化人才支撐政策和保障措施，為醫院建設提供堅強的人才保障。2015-2018年，宣武醫院高端人才滿意度從73.75%提升至85.12%，進步明顯。