醫院管理不良事件上報系統的建立與運行情況分析

■ 司文潔 楊順心 馬丹丹 孫 瑋 李 莉

現代醫院管理制度建設目標之一是形成維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行機制，這對醫院運行管理的規范化、科學化、精細化水平提出了更高要求。如何有效識別管理缺陷、改進管理差錯、提高管理效率是擺在醫院管理者面前的共同難題。北京協和醫院創新性地建立醫院管理不良事件上報系統，堅持非懲罰性、學習型的不良事件報告系統，能盡快找到出現問題的原因并加以解決，消除安全隱患。

1 管理不良事件上報系統的建立

不良事件報告系統是一種管理工具，可以使管理者系統地收集資料，并通過深入分析和學習，最終達到有效預防不良事件再次發生的目的。實踐證明醫療差錯和不良事件報告系統能促進醫療質量和保障患者安全[1-2]。借鑒醫療不良事件報告系統成功經驗，北京協和醫院以管理專業委員會平臺為依托，創新性地構建管理不良事件內部報告系統，鼓勵臨床和管理人員關注醫院管理問題，發現管理缺陷，消除因管理因素或管理行為帶來的不良后果。

1.1 管理不良事件定義和分級

管理不良事件是指在醫院管理工作中，任何可能引起或已經造成醫院的正常運行受阻和醫患人身安全不良后果的管理因素和事件。借鑒醫療不良事件SH9分類法[3-4]，依據“有無管理過錯事實，是否造成后果”為原則進行分類，將管理不良事件按照事件后果和管理因素分為4個等級。Ⅰ級事件：存在管理過錯或過失并且造成后果的事件。根據后果的嚴重程度構成“管理事故”或“管理差錯”。Ⅱ級事件：無過錯或過失但造成后果的事件。主要由不可抗力或與管理行為無關的偶發因素引致不良后果。Ⅲ級事件：存在管理過錯或過失但未造成后果的事件。IV級：無過錯或過失也未造成后果的事件。醫院各職能處室根據主管工作事項，進行不良事件的類別分析及級別界定。

1.2 不良事件上報系統架構

整個內部上報系統由信息收集系統、案例分析系統、反饋和評估系統3個子系統組成，詳見圖1。為了避免醫院傳統管理體制對不良事件上報的干擾，該系統完全獨立于現有機構設置。醫院以成立管理專業委員會為契機，由高層管理人員擔任委員，負責重大事件評估和系統改進，同時設立質量管理小組，作為第三方機構，對不良事件案例進行調研分析。

1.2.1 信息收集系統。此部分為獨立的B/S框架，直接嵌入醫院OA系統中，所有職工均可登錄并填寫上報管理不良事件。報告填寫人可選擇實名填報，也可選擇匿名填報，報告內容采取問答式和選擇式相結合，先用描述性語言記述客觀事實，再根據預設項目勾選事件類型、可能原因等結構要素，還可添加圖片、文件等附件。

1.2.2 事件分析系統。質量管理小組收到填報人提交待辦的不良事件后，首先對不良事件性質和分級進行核實確認。I類事件應及時預警，迅速處理；屬醫療不良事件的及時轉報醫療不良事件上報系統；無關事項聯系告知上報人。對核實確認的不良事件以專項調研形式開展研究，查找原因，科學分析并提出處理意見及系統改進建議。

1.2.3 評估反饋系統。管理專業委員會收到質量管理小組提交的價值案例調研報告和系統改進建議后，組織相關領域專家進行科學評估，對管理系統改進確有幫助的，以委員會名義向主管部門提出改進建議，并在醫院內部進行分享和學習，促進醫院管理持續優化。

以上3個子系統構成了對不良事件的完整質量控制系統。此外，修訂績效考核指標體系，增加對全院不良事件上報情況和對質量管理小組辦理情況的考核，并將考核結果細化反饋到個人。定期開展統計分析以及管理改進效果評定[5]，以績效指揮棒推動管理不良事件的上報和處理。

圖1 不良事件上報系統架構

1.3 不良事件上報系統特點

管理不良事件上報系統兼顧了非懲罰性和獨立性。非懲罰性是差錯報告系統能夠有效運轉的基石。只有報告者不會因為報告受到報復和處罰，才能提高報告者的上報積極性，實現主動上報。匿名上報往往是證實非懲罰性的制度保障，如加拿大甚至制定了保護個人隱私的政策，明確提出收集的信息中不包括任何可以識別個人信息的資料[5]。獨立性和非懲罰性相輔相成，報告系統獨立于正式管理機構，可以保證問題得到客觀的評估和分析，而非關注個體行為，最終實現整個系統改進。此外，系統性、專家分析和反饋學習也是不良事件報告系統可以有效發揮作用的重要因素[5]。詳見表1。

表1 成功的不良事件報告系統特點

2 管理不良事件數據分析與改進

資料收集對象為管理不良事件上報系統自2017年8月建立起至2018年8月，一個自然年度周期內，全院上報的50例管理不良事件。通過對報告的管理不良事件進行調查了解、核實確認、分類分析與統計，采用回顧性分析方法，包括事件發起人、不良事件的級別、主動上報情況、不良事件涉及的工作類別以及個案的調查、處理及反饋。利用構成比和百分比等進行描述性分析。

2.1 不良事件上報情況

從50例管理不良事件的發起源頭來看，主要是管理職能部門圍繞醫院管理過程中的相關工作發起不良事件41件（82%），臨床醫護人員圍繞自身工作涉及的管理問題發起的不良事件9件（18%）。在發起的不良事件中，對于本部門發生的不良事件主動上報28件（56%），他人發現并上報22件（44%）。

2.2 管理不良事件級別

根據不良事件的定義及其分類，IV級事件占比最多，Ⅱ級事件其次，說明無管理過錯或過失的不良事件所占比重最大，達到80%。這類事件多由于醫院外部環境的變化、發展過程中的新情況、不可抗力因素引發的一些可能造成或者已經造成不良后果的事件。醫院整年度未發生嚴重的管理不良事件，因管理過失或過錯導致不良事件發生比例僅占20%，整體運行平穩，管理有序。

2.3 管理不良事件涉及工作類型

管理不良事件往往因多種因素引起，并涉及多部門工作內容。按照職能分類，上報的50例管理不良事件涉及工作類別最多3項是后勤運維（19例，38%）、安全保衛（7例，14%）、人事管理（7例，14%）。數據提示，以上領域是醫院運行過程中不良事件高發領域，應予以特別關注。

2.4 管理不良事件發生原因

管理不良事件發生的原因往往是多方面的。50例不良事件歸因分析顯示，因溝通協調不到位引發的不良事件比例最高（12例，24%），預案不充分、工作疏忽、不可抗力的意外情況以及管理精細化水平待提升引發的不良事件是發生原因中較為常見。需要特別指出的是，在涉及多部門協調配合的領域，容易產生不良事件。數據分析顯示，超過40%的不良事件涉及多個部門工作，協調配合不順暢導致不良事件的例數高達9例。此外，在管理中還應當注重健全制度、完善流程、強化執行。

2.5 管理不良事件可預防性

對50例不良事件進行回顧性分析發現，通過加強預案和巡檢、全員培訓、細化流程等可以預防的事件有39例，占總數的78%。僅有11例確實因外部環境變化或者偶然性因素引起無法進行有效提前預防。

3 管理不良事件上報系統效果評價

醫院自2017年8月開始試行管理不良事件內部上報系統。試行本系統前，醫院設置了醫療、護理不良事件上報系統，但其中涉及管理問題的案例缺乏統一的處理規范，難以實現跨部門協調解決，管理系統的改進也無從談起。試行本系統后，一個自然年度內，共上報管理不良事件50例。從系統應用情況來看，系統的建立已經取得明顯成效，并構成了提升現代醫院管理水平的有效手段。

3.1 促進不良事件個案的協調解決

在上報的50例不良事件中，有多例是長期存的問題。但因管理職能的分割、管理慣性而未得到充分重視和有效解決。通過不良事件系統上報后，由第三方組成專門工作組，針對每例不良事件進行調查核實、分析原因、提出改進建議并形成調研報告，促進不良事件個案得到妥善解決。

3.2 有效識別管理缺陷，反映管理質量水平

通過管理不良事件的上報、分析和處理，以及定期組織案例分享和分析統計，能夠客觀分析管理缺陷、識別管理風險點，提供管理改進的重要參考和借鑒，有效避免共性問題再次發生，并最終提升整體管理水平。如50例上報不良事件原因分析顯示，預案不充分是造成不良事件的主要原因之一。各主管部門對此予以借鑒，通過完善各部門的工作預案，進一步提升了管理的精細化水平。

3.3 項目制的組織形式促進管理結構優化

項目制是北京協和醫院近年來的成功管理經驗。通過創建由醫院領導牽頭、相關職能部門骨干參加的專門項目管理團隊工作模式，保證了醫院近年來各項重點工作高效優質落實。管理不良事件的處理，以管理專業委員會成員為主體，組成質量管理輪值小組，以項目組形式推進管理問題的解決，打破了職能化的分割。同時通過充分發揮青年人在不良事件解決中的作用，為其提供了鍛煉展示的平臺。

4 管理不良事件上報系統的完善

在管理不良事件上報系統運行1年的基礎上，通過對系統運行情況的回顧，為了更好地發揮管理不良事件在健全現代醫院管理中的作用，擬從以下幾個方面予以完善。

4.1 進一步細化管理不良事件上報系統模塊

第一，完善事前、事中、事后全流程管理鏈條[6]，在每例不良事件的調研報告模塊中，增加質量管理輪值小組對該例不良事件辦理結果的分類，如已解決、初步解決、不能解決，以便對于短時間內無法徹底解決的管理問題加強后續質控和持續跟蹤。第二，細化不良事件的上報要求，包括上報時間要求，對應當上報而未上報情況并造成嚴重后果的事項處理規定等。

4.2 持續強化對管理不良事件上報的培訓宣傳

管理不良事件對于上報者而言，增加了工作量，同時還可能暴露管理缺陷，造成本部門或其他部門的不良影響。基于此，不良事件的系統設計堅持非懲罰原則。但還應當通過加強培訓和宣傳，增強全院職工識別管理不良事件的敏感性和提高上報的積極性[7]，避免漏報、誤報。通過對已上報的不良事件數據分析顯示，臨床科室上報例數較少，僅占比18%。因此，應當重點加強在臨床科室的宣傳，鼓勵臨床科室人員主動、廣泛上報，協助職能部門識別和解決管理問題。另外，通過對管理不良事件進行定期地、一定范圍的通報和獎勵，以激勵員工提高對不良事件的識別意識和上報積極性，最終形成醫院管理安全文化氛圍[8]。

4.3 探索建立外部報告系統

管理不良事件上報系統在醫院內部管理中發揮著重要作用，如果能將內部報告系統轉化為外部報告系統，將擴大不良事件的數據量，可以有效提高報告的效率。如英國國家報告與學習系統就是在整合地方現有風險管理系統（占全部報告90%）后進一步完善而成[6]。因此未來建設區域性、符合中國國情的管理不良事件外部報告系統是一個趨勢[7]，有利于盡早發現一般性的管理風險和缺陷，獲得證據，制定舉措，交流管理經驗，持續提高我國醫院管理水平。