基于Donabedian模型的綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

■ 王震坤 彭 芳 涂順桂 陳 琢 陳軍華 李 剛

十九大報(bào)告指出，要持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。設(shè)計(jì)良好、科學(xué)實(shí)用的綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的必然要求，同時(shí)也是綜合醫(yī)院打造優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)水平的必要保障。目前，隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的不斷推進(jìn)[2]，衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究不斷深入，但針對(duì)我國(guó)綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療評(píng)價(jià)體系的研究依舊較為缺乏。為此，本研究以Donabedian衛(wèi)生評(píng)估模型（The Donabedian Model）為基礎(chǔ)，探索建立綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，以期健全完善醫(yī)院績(jī)效考核管理體系，為我國(guó)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制的建立提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究通過(guò)：（1）檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science、MEDLINE、EMBASE等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，并查閱相關(guān)醫(yī)院管理著作、醫(yī)院（門(mén)診）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、政府部門(mén)文件；（2）收集WHO官網(wǎng)和各國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)院管理者協(xié)會(huì)、衛(wèi)生保健管理協(xié)會(huì)等網(wǎng)站上的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)與成果；（3）參照華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)、工作報(bào)表、信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)等相關(guān)資料，收集適用于提高我國(guó)綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)體系、評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法等，作為初步設(shè)計(jì)綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的參考。

1.2 研究框架

1.2.1 Donabedian模型。Donabedian衛(wèi)生評(píng)估模型[3]是一種三維分類結(jié)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)價(jià)框架，包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的3大方面：基礎(chǔ)（結(jié)構(gòu)）-環(huán)節(jié)（過(guò)程）-終末（結(jié)果）模式。其中，基礎(chǔ)質(zhì)量維度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效率；環(huán)節(jié)質(zhì)量維度是評(píng)價(jià)概括了醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量、過(guò)程和效率；終末質(zhì)量維度是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)與環(huán)節(jié)最終質(zhì)量的測(cè)度。Donabedian 模型開(kāi)辟了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量從基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末 3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)的新視角。由于其結(jié)構(gòu)靈活，注重對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，且無(wú)需考慮長(zhǎng)期結(jié)果等特點(diǎn)，其評(píng)價(jià)的客觀性和實(shí)用性大大增強(qiáng)[4]。本研究在充分比較國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生領(lǐng)域常用評(píng)價(jià)框架的基礎(chǔ)上，將Donabedian模型作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)框架引入到綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建過(guò)程中。

1.2.2 指標(biāo)篩選原則。評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選遵循衛(wèi)生管理績(jī)效評(píng)價(jià)理論中對(duì)于考核指標(biāo)的S M A R T原則[5]，即：具體性（specific）、可衡量性（measurable）、可及性（a t t a i n a b l e）、目標(biāo)導(dǎo)向性（result-based）、時(shí)效性（timebound），注重評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性與實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1.3 研究方法

1.3.1 關(guān)鍵知情人訪談法。確定綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系模型與篩選、調(diào)整指標(biāo)。通過(guò)對(duì)武漢市部分醫(yī)院臨床科室負(fù)責(zé)人及門(mén)診部辦公室、醫(yī)務(wù)處、統(tǒng)計(jì)科等醫(yī)院職能部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談。根據(jù)訪談結(jié)果篩選和調(diào)整相應(yīng)指標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上初步建立、確定醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)原始指標(biāo)庫(kù)，確定采用Donabedian衛(wèi)生評(píng)估模型構(gòu)建綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系邏輯框架，將評(píng)價(jià)體系分為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)、環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)、終末評(píng)價(jià)和主動(dòng)管理4個(gè)維度。

1.3.2 德?tīng)柗茖＜易稍兎āＱ?qǐng)醫(yī)院管理研究者、臨床科室主任及醫(yī)院管理人員成立咨詢專家小組。運(yùn)用德?tīng)柗疲―elphi）專家咨詢法[6]并結(jié)合綜合醫(yī)院門(mén)診部實(shí)際情況，開(kāi)展兩輪專家咨詢確立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。第一輪咨詢聚焦指標(biāo)的重要性和可操作性，根據(jù)第一輪咨詢的結(jié)果刪除或保留指標(biāo)；第二輪咨詢是在第一輪的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整指標(biāo)體系，并要求專家對(duì)調(diào)整后的指標(biāo)體系進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，再根據(jù)結(jié)果最終確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.3.3 層次分析法。利用第二輪專家咨詢中對(duì)指標(biāo)相對(duì)重要性的判斷結(jié)果構(gòu)建兩兩比較矩陣，并對(duì)矩陣進(jìn)行綜合處理后用層次分析法[7]測(cè)算每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。鑒于研究進(jìn)行兩兩比較的數(shù)量比較多，為了確保研究的一致性和準(zhǔn)確性，對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)資料收集整理、知情人訪談和專家咨詢，本研究確定了綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、19個(gè)二級(jí)指標(biāo)和48個(gè)三級(jí)指標(biāo)。課題組以第二輪專家咨詢的意見(jiàn)為準(zhǔn)，將專家對(duì)某指標(biāo)的重要性評(píng)分的均值作為該指標(biāo)的重要性值，然后對(duì)每一級(jí)指標(biāo)重要性值進(jìn)行歸一化處理，以得到每一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重（表1）。

表1 綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系及其權(quán)重

3 討論

3.1 綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

3.1.1 立足實(shí)際，保障研究科學(xué)性。本研究在充分比較國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生領(lǐng)域常用評(píng)價(jià)框架的基礎(chǔ)上，采用Donabedian衛(wèi)生評(píng)估模型構(gòu)建綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，涵蓋基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末3個(gè)層層遞進(jìn)而又相互關(guān)聯(lián)的維度；然后遵循SMART原則并結(jié)合我國(guó)綜合醫(yī)院門(mén)診部的實(shí)際情況篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)指標(biāo)的科學(xué)性與實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，并側(cè)重評(píng)定綜合醫(yī)院門(mén)診的社會(huì)價(jià)值；再根據(jù)專家咨詢結(jié)果應(yīng)用層次分析法獲得各層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，保證本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中具備科學(xué)性和可行性。

3.1.2 統(tǒng)籌兼顧，確保體系全面性。綜合醫(yī)院門(mén)診部工作的涉及面廣，往往能夠直接反映醫(yī)院的診療水平和服務(wù)態(tài)度[8]，對(duì)其醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)需要全面地考慮門(mén)診各個(gè)方面和環(huán)節(jié)的有關(guān)影響因素[9]。本研究構(gòu)建的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系涵蓋了綜合醫(yī)院門(mén)診部組織、制度、職責(zé)、資源、環(huán)境、流程、預(yù)約、文書(shū)、醫(yī)療、醫(yī)院感染、護(hù)理、患者、教育等各方面內(nèi)容，從全局出發(fā)，在力求對(duì)涉及綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量的各類因素作全方位評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌兼顧，平衡在實(shí)際評(píng)定工作中具體評(píng)價(jià)指標(biāo)的可及性、可行性和可比性。

3.1.3 著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，體現(xiàn)政策導(dǎo)向性。良好的綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的制定不僅要聯(lián)系實(shí)際、統(tǒng)籌兼顧，還需要進(jìn)行前瞻性和引導(dǎo)性的布局[10]。本研究構(gòu)建的綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系專門(mén)設(shè)立“主動(dòng)管理”指標(biāo)維度，將“業(yè)務(wù)創(chuàng)新”與“不良事件”兩方面內(nèi)容納入進(jìn)來(lái)，使國(guó)家的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策貫穿到綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的全過(guò)程中。在響應(yīng)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）》等文件精神的同時(shí)，引導(dǎo)綜合醫(yī)院門(mén)診逐步推廣多學(xué)科診療模式和雙向轉(zhuǎn)診，提供多種類的日間服務(wù)并鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量不良事件。

3.2 綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用

3.2.1 區(qū)域評(píng)價(jià)，現(xiàn)場(chǎng)資料相結(jié)合。醫(yī)院門(mén)診工作涉及面廣、較為繁雜。現(xiàn)階段要全面地對(duì)門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)尚難以全部采用客觀的定量指標(biāo)，一些重要的半定量指標(biāo)和定性指標(biāo)必不可少[11]。因此，部分指標(biāo)數(shù)據(jù)的獲取需要采取現(xiàn)場(chǎng)檢查和資料檢查相結(jié)合的方式進(jìn)行。現(xiàn)場(chǎng)檢查人員應(yīng)結(jié)構(gòu)合理，配備專人負(fù)責(zé)對(duì)不同方面的指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行檢查評(píng)定。實(shí)際工作中使用同一批現(xiàn)場(chǎng)檢查人員檢查同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院門(mén)診部可保持檢查標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性和檢查結(jié)果的可比性，具體可參照國(guó)家等級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作[12]。

3.2.2 階段評(píng)價(jià)，橫向縱向相結(jié)合。我國(guó)醫(yī)院門(mén)診部的醫(yī)療水平和質(zhì)量正處于一個(gè)快速發(fā)展、不斷提升的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程[13]，在不同時(shí)期不同階段都應(yīng)堅(jiān)持橫向評(píng)價(jià)與縱向評(píng)價(jià)相結(jié)合的原則[14]，讓醫(yī)院門(mén)診部不僅要和“別人比”還要和“自己比”。對(duì)于門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，需要根據(jù)不同時(shí)期不同階段的實(shí)際情況及相應(yīng)目標(biāo)進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整和完善；主動(dòng)管理維度內(nèi)的評(píng)價(jià)指標(biāo)可根據(jù)不同階段國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生政策進(jìn)行調(diào)整，環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)和終末評(píng)價(jià)維度則可根據(jù)不同時(shí)期醫(yī)院指標(biāo)的完成情況和可及情況進(jìn)行增減和完善。

3.2.3 持續(xù)評(píng)價(jià)，分級(jí)分類相結(jié)合。值得注意的是，即使在同一區(qū)域的同一階段，不同醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療水平和質(zhì)量也存在較大差異[15]，若將所有的醫(yī)院門(mén)診部放在一起進(jìn)行評(píng)價(jià)，則橫向比較的價(jià)值在很大程度上受到局限。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合綜合醫(yī)院分級(jí)和專科醫(yī)院分類進(jìn)行門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，以評(píng)促改、以評(píng)促管[16]，通過(guò)定期、持續(xù)的評(píng)價(jià)來(lái)改進(jìn)完善門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量并探索建立按醫(yī)院分級(jí)分類的門(mén)診部評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系。

3.3 研究的局限性與下一步研究方向

本研究存在的局限性：（1）本研究中暫未將各級(jí)各類醫(yī)院的適用指標(biāo)進(jìn)行區(qū)分，因此，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步考慮細(xì)分體系結(jié)構(gòu)和完善指標(biāo)設(shè)置；（2）小部分絕對(duì)量指標(biāo)是否需要轉(zhuǎn)化以及如何轉(zhuǎn)化成相對(duì)量指標(biāo)值得深入研究，以使得綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果更加具備可比性；（3）由于我國(guó)有關(guān)綜合醫(yī)院門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)相對(duì)缺乏，本研究中各指標(biāo)的內(nèi)容有待在實(shí)踐中不斷檢驗(yàn)調(diào)整。