醫保信用體系建設為何重要

張英杰 張林

推動建立醫保信用體系，對于優化醫療保險基金的使用和監管具有重要意義。

迄今為止，世界上尚未有任何一個國家建立了盡善盡美的醫療體系，這是因為，醫療制度牽涉到多方利益主體，包括且不限于醫院、醫生、醫藥、保險、患者和監管機構，而且各方之間存在信息不對稱和激勵不相容的情況，這使得醫療市場具有很強的特殊性。在復雜的醫療體系中，醫療保險環節通常是協調各方利益、抑制各方投機的紐帶，醫保資源的使用是否公平和有效往往決定著醫療體系的質量，而醫保信用體系建設卻是中國醫保基金管理的缺失一環。因此，推動建立醫保信用體系，對于優化醫療保險基金的使用和監管具有重要意義。

一、醫保基金作為支付方必須要有市場約束力

醫療市場具有特殊性。從供給側看，醫療服務的消費和生產不可分割，同一醫療方案對不同個體效果迥異，治療效果有時還依賴于患者與醫生之間的互動和信任。從需求側看，患者難以在多個機構間比較醫藥價格高低、評價醫療服務質量，也無法進行討價還價。這意味著，價格信號體系在醫療市場往往是失效的。就患者而言，往往認為價格越高效果越好，于是，醫療市場的需求方作為付費人，卻失去了與供給方進行博弈的動力和手段，誘發了醫療支出的不斷上漲，帶來了醫保資金使用的低效和浪費。

醫療保險，尤其是由公共醫療保險作為主要支付方，則可以大大克服單個患者作為需求方的弱勢地位。由于參保人數眾多，基金管理者不僅可以匯總購買資金，還可以匯總醫療產品和服務的相關信息。公共醫療保險作為需求方代理人，具有動力和能力監督約束醫院等供給方的行為，并以集體購買的形式增強與藥品企業的討價還價能力。

公共醫療保險資金運用的效率如何，首先要看醫保基金支出方的市場約束能力如何。具體表現為，是否能對醫院的醫療服務進行評價和獎懲，對藥廠及藥品流通企業是否有足夠價格談判能力。事實上，在國家醫療保障局成立之前，我國的公共醫保基金曾一度退化為醫院機構的籌資基金，并沒有發揮醫保基金的市場約束力。

我國的公共醫保業務長期以來由人力與社會資源部門內設的醫保中心具體負責經辦，醫保中心的工作人員并沒有職權與公立醫院博弈，更沒有業務能力監督管理公立醫院的日常運行。根據一些學者（朱恒鵬等）的研究，一些地區將醫療保險經辦部門直接劃到財政部門統一管理，也沒有帶來任何不妥，這表明醫保基金在實際上是被當做財政資金進行配置。配置的依據主要是醫院的行政等級和規模，與其具體價格、質量及服務過程并沒有太多相關性。尤其是新農合成立之后，人社部和前衛計委關于資金管理權限歸屬的分歧則進一步分散了醫保資金的市場約束力。

當然，將醫保資金按照規模和行政層級配置具有一定合理性，但是這種配置醫保資金的方式在市場約束力上就大打折扣了。作為國務院機構改革的一部分，國家醫保局設立的目的之一，就是真正賦予國家醫保局以基金管理人的角色和能力，使其作為資金支付方，能夠對醫療市場的供給方形成有效市場約束。

二、醫保信用體系是醫保資金配置的良好標尺

國家醫保局成立的目的之一，就是統一之前分散的醫保資金池子和醫保基金管理權限，明確其資金支付方的地位，在制度上賦予其市場約束能力。將城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合三大社會醫療保險歸并一個機構管理，也就可以探索統一的醫保資源分配、使用標準。隨著全民醫保體制的建立，醫保支付日益成為醫療服務和藥品及耗材的主要收入來源，各級醫保局因此成為醫療機構、醫藥企業最關注的政府職能部門。

那么接下來的問題便是，醫保資金到底應該如何配置，才能對供給方形成合理的約束、良性的激勵。這里實際上牽涉到醫保資金的分配標準問題，以及醫保基金的有效監管問題。雖然關于醫保基金的管理和分配標準，在頂層設計上仍處于討論階段，但是在醫療保險領域建立起誠信體系，已經進入國家醫保局的工作視野。

國家醫保局成立后不久，基金監管司便出具了“關于征求兩個文件意見的通知”便函，該便函下發到各省、自治區、直轄市及新疆建設兵團醫療保障局，目的是聽取各地醫療保障局對《醫療保障基金監管條例》（征求意見稿）和《關于做好2019年基本醫療保障基金監管工作的通知》（征求意見稿）的反饋。

其中，前者的主要目的是建立法律依據，對醫療保障基金的使用嚴格監管，任命各地醫保局為監管主體，對定點醫療機構、定點藥店、醫師藥師和參保人員的權利義務進行明確規定，對各主體的醫保使用違規行為明確法律責任。該條例第16條明確提出誠信管理的目標，指定醫療保障行政部門需要負責醫療保障領域的信用管理工作。后者則從具體目標上明確了2019年醫保基金監管的重點工作任務，出具了“2019年基金監管重點任務量化表”。其中，推進“誠信體系建設”“探索誠信體系建設相關標準、規范和指標體系”“探索醫保監管誠信體系建設路徑”和“探索建立醫保黑名單制度”是重點內容。

2019年2月，國家醫保局正式下發《關于做好2019年基本醫療保障基金監管工作的通知》。根據該通知的精神，2019年3月11日國家醫保局發布《國家醫療保障局基金監管司關于推薦醫保基金監管“兩試點一示范”地區的通知》，提出利用2年時間，在創新監管方式試點、誠信體系建設試點、智能監控示范三項工作中取得重大突破，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，為推動全國醫療保障基金監管工作取得突破奠定了基礎。

從理論根源上來說，醫保資金的低效利用和浪費來源于各個利益主體之間的信息不對稱以及由此產生的道德風險行為。一方面，醫療保險在減輕人們醫療支出壓力的同時，也在一定程度上降低了人們對于醫療成本的敏感性，使得過度檢查、過度醫療、過度用藥成為普遍現象。另一方面，為獲取更多的醫保資金和醫療資源，醫保機構和患者可以形成某種“利益聯盟”，通過欺騙手段套取醫保資金、浪費醫療資源。

簡言之，如果沒有好的機制設計，不誠信、無信用的現象在醫療領域會廣泛存在，最終帶來看病難、看病貴，以及醫療資源分配不公平的社會痼疾。所謂醫保信用體系建設，就是明確醫療市場各參與方的信用準則，并據此制定出以信用評價為核心的指標體系，將醫保資金的分配與該指標體系的評價掛鉤，也就是將醫保信用狀況作為醫保資金的分配標尺之一，甚至是主要標準。尤其是，通過信用狀況而非規模狀況來評價并監督醫療機構的行為，可以鼓勵醫療機構在降成本、提質量、重服務方面進行良性競爭。

三、醫保信用體系建設有助于提高醫保資金的使用效率

總體而言，我國醫保支出運行尚為平穩，但局部地區的醫保支出壓力已經顯現。以城鎮職工基本醫療保險基金為例，曾一度出現支出增長速度高于收入增長速度的情況，至2016年已有6個省（地區）的統籌基金可支付月數不足6個月。

良好的醫保體系是完善社會治理的重要一環，也是重要的民生工程，但我國醫保支出將面臨著更多的困難和壓力：一是老齡化社會加速到來，二是醫療衛生支出隨著預期壽命的提高在不斷上漲，三是醫療體制本身的復雜性帶來了醫保支出的剛性上漲。

除了醫保支出總體壓力增大之外，我國社會醫保支出結構也存在著一定程度的失衡，醫療保險金池子里多數資金被小病占據。根據CHARLS（中國健康養老追蹤調查）的微觀數據推算，醫保池子里用于門診的報銷占到56%，用于住院報銷的比重只有44%。這個估算結果意味著當前醫保支出結構本末倒置：小病無需保卻保得好，大病急需保卻無法保。醫保支出結構的調整也將是未來醫保體系改善的

方向。

老齡化社會的加速和預期壽命的提高是經濟社會發展、人口結構動態調整的必然，醫保體系只能想辦法適應這一宏觀背景，醫療體制構建和醫保基金管理模式則是可以發揮主觀能動性的領域。美國醫療衛生支出GDP占比已經將近20%，是全球醫療衛生支出負擔最高的國家。根據馬丁·費爾德斯坦等學者對美國醫療支出狀況的研究發現，美國商業醫療保險獲得了過當的政策支持，這使得醫保機構、醫院和患者三者之間同時向上推高醫療支出。可以說，美國醫療市場奉行的是一套價格標準，醫保資金流向了價格更高的醫療供

給方。

對于醫療領域而言，守信本身就意味著對于醫療成本的約束。首先，醫保信用建設要對以騙保等形式浪費醫保資金的主體，以黑名單等形式進行懲戒，2018年僅青島市就追回醫保欺詐資金1700萬元。更重要的是，同樣醫療效果水平下，應讓價格更低的醫療服務和藥品成為市場競爭的勝出方。醫保信用指標的構建中，需要將按病種付費、總額預付等成本約束機制的執行情況納入其中，鼓勵醫保資金流向浪費最少的主體，而非價格最高、規模最大的主體，這對于應對長期醫保支出壓力尤為重要。我國醫保管理體系應當充分吸取美國教訓，形成適合我國現行醫療市場狀況的醫保基金管理模式。

另外一方面，醫保信用體系建設也有助于優化調整醫保支出結構。比如，醫保信用評價指標中可以設立子指標，鼓勵醫保資源和醫療資源向重大疾病集中。實際上，保險的本質就是應對不確定性，而感冒發燒等日常疾病在一段時間內總會發生，也不會帶來災難性的醫療支出壓力，并非是保險機制的作用領域。

總之，只要醫保信用體系的指標設計合理，就可以充分引導各方參與人的行為方向，使醫保資金的配置更合理和公正，使醫療衛生支出在既定醫療目標下盡可能提高使用效率。

四、推動落實醫保信用體系建設的三個層次

當前而言，推動落實醫保信用體系建設有三個層次和抓手。

首先是積極推動醫療機構第三方認證。在我國醫療健康領域，行業誠信建設以及監督管理的工作目前仍主要由政府部門來承擔，但政府層面的監管也存在一定滯后和空白。政府衛生監管部門每年核查機構的基本資質，但對醫療機構的日常業務缺乏有效監測和約束。同時，醫療機構的合理訴求有時也被管理機構忽略。

同時，我國還沒有形成標準化的、具有市場公信力的醫療機構認證組織和體系，JCI等國外醫療認證組織壟斷了這一市場。從硬件來說，我國許多市級醫院已經達到國際上的高標準，但就軟實力而言，我國醫療機構評價標準的話語權完全缺失。市場上已有一些第三方機構具備了參與醫療機構認證的積累和基礎。

推動醫保信用體系的第二個層次是盡快形成醫保信用評價指標。在對醫療機構認證的基礎上，可以再將藥品生產流通企業、患者、醫保支出方等其他利益相關方的訴求和激勵考慮進來，進一步形成醫保信用體系的評價標準。由于醫保體系牽涉到醫院、醫生、藥品生產流通主體、患者等多個主體，醫保信用評價體系必須協調各方的訴求和利益，力求做到最大的公正和公平，能夠被各方接受和認可。

2018年末，國家醫療保障局基金監管司正式確定湖北省為首批“醫療保障誠信體系建設”試點單位。中國誠信研究院作為獨立第三方信用服務機構，以信用評價體系建設為抓手，積極參與湖北省醫療保障誠信體系建設試點工作，獲得國家和湖北省相關領導的認可，并于2019年2月簽署“湖北省醫療保險信用評價試點戰略合作協議”。目前，試點工作正在開展。

第三個層次，在對醫療機構進行獨立認證、制定出各方認可的醫保信用的基礎上，再進一步通過對醫保信用評價體系的應用，推動醫保基金的監管方式創新，比如醫保信用報告備案制度，參照醫保信用評價管理醫保協議、設置醫保資金配置準入，等等。

總之，加快推進醫療領域的誠信體系建設，已經成為優化我國醫療制度的共識之一，而醫保信用體系建設是其中的核心環節，對該體系的不斷探索也是積極建設誠信中國的一部分。

（張英杰為中國誠信研究院院長，張林為中國誠信研究院高級研究員）

責任編輯：王卓