延續護理對農村老年經皮冠狀動脈介入治療后患者服藥依從性及預后的影響

覃小旭　周華

【摘要】 目的 觀察延續護理對農村老年經皮冠狀動脈介入（PCI）治療后患者的服藥依從性及預后的影響。方法 選擇2016年12月～2017年12月因冠心病行PCI治療的農村老年患者96例，隨機分為對照組48例，干預組48例，對照組給予常規護理，干預組給予延續護理，觀察比較1年后兩組患者服藥依從性、心絞痛的發生率、再住院率、靶血管再次血運重建率的差異。結果 經過1年的延續護理干預，干預組農村老年患者服藥依從性計分為（97.42±3.75）分，明顯高于對照組的（80.22±8.37）分，差異有統計學意義（P<0.05），干預組患者再次發生心絞痛及再次因冠心病住院次數均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 延續護理可明顯改善PCI治療后農村老年冠心病患者的服藥依從性，改善其臨床預后。

【關鍵詞】 經皮冠狀動脈介入治療;延續護理;服藥依從性;老年

中圖分類號：R541.4;R473.54? ?文獻標志碼：A? ?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.06.008

【Abstract】 Objective To observe the effect of continuous nursing on medication compliance and prognosis of elderly patients after percutaneous coronary intervention（PCI） in rural areas.Methods 96 elderly patients with coronary heart disease in rural areas undergoing PCI from December 2016 to December 2017 were randomly divided into control group（48 cases） and intervention group（48 cases）.The control group were given routine nursing，while the intervention group were given continuous nursing.And then，the differences of medication compliance，incidence of angina pectoris，rehospitalization rates and target vessel revascularization rates between the two groups after one year were observed and compared.Results After one year of continuous nursing intervention，the score of drug compliance in the intervention group was（97.42±3.75），which was significantly higher than that in the control group（80.22±8.37），difference was statistically significant（P<0.05）.The recurrence of angina pectoris and rehospitalization number due to coronary heart disease in the intervention group was significantly lower than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Continuous nursing can significantly improve the medication compliance of elderly patients with coronary heart disease in rural areas after PCI，and thus improve their clinical prognosis.

【Key words】 PCI;continuous nursing;medication compliance;the elderly

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是嚴重危害人民健康的重大疾患，在我國其發病率仍呈逐年上升趨勢，而在廣大農村地區形勢更為嚴峻。經皮冠狀動脈介入（PCI）治療通過擴張狹窄的冠脈管腔，改善血流，預防再狹窄，從而緩解臨床癥狀、挽救患者生命、提高生存質量，療效迅速、可靠，成效顯著，目前作為冠心病的首選治療方案[1]。然而，PCI成功后并非一勞永逸，還需要進行長期的管理。呂安林等[2]在冠心病介入治療失敗的研究中認為對PCI成功的患者術后進行嚴格管理是減少再狹窄和改善長期預后的關鍵。PCI術后患者服藥依從性、生活方式均可影響再狹窄的發生[3]，但冠心病患者目前存在自我管理行為不佳[4]，術后康復容易被忽視的現象，調查顯示60.92%的PCI術后患者未能認真遵醫服藥[5]。而對PCI術后患者在實施常規出院指導的基礎上，開展延續護理，指導并督促患者改變其不良的生活方式，養成良好的行為習慣，可以提高患者的遵醫依從性，能夠取得良好的臨床效果[6]。本研究觀察延續護理對農村老年患者PCI術后服藥依從性及預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2017年12月在我院心血管內科三區首次進行PCI的農村老年患者共96例。入選標準：（1）年齡介于60～80周歲之間;（2）在我院首次進行PCI的冠心病患者;（3）生活在鄉鎮或村屯的農村地區;（4）生活基本可以自理，患者均具有一定的語言交流能力及固定的聯系方式，均配備有一臺智能手機，會使用微信，能配合完成回訪;（5）無腦卒中病史、無自身免疫性疾病、無惡性腫瘤等。

按隨機數字表將入選的96例患者分為兩組，每組48例，對照組男31例，女17例，年齡60～79歲，平均（64.5±3.2）歲;干預組男33例，女15例，年齡61～80歲，平均（65.5±3.1）歲;冠脈血管狹窄情況：對照組三支血管狹窄4例，兩支血管狹窄12例，單支血管狹窄32例;干預組三支血管狹窄5例，兩支血管狹窄10例，單支血管狹窄33例;支架植入數量：對照組植入1枚支架27例，植入2枚支架16例，植入3枚及以上支架5例;干預組植入1枚支架29例，植入2枚支架13例， 植入3枚及以上支架6例;兩組患者生活環境、性別、經濟條件、文化程度、年齡、冠脈血管狹窄情況、支架植入個數等一般資料比較無統計學意義（P>0.05），具有可比性。入組患者均已簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 方法 建立PCI患者的檔案，詳細記錄患者的地址、聯系方式、危險因素、冠脈造影結果及支架植入情況等。常規組PCI患者術后采用常規護理措施，對其進行術后康復護理，出院健康指導，向患者說明入院復診時間。干預組在常規護理的基礎上進行為期12個月的延續護理干預。

1.2.1 實施步驟 （1）成立延續護理小組：科室成立延續護理小組，由1名科室副主任、護士長及全體責任護士組成，選擇1名臨床經驗豐富，專業知識水平扎實，具有良好溝通交流、組織協調和表達能力的高年資護士擔任延續護理管理兼職專管護士。每月召開1次延續護理小組工作小結評析會，分析開展延續護理所取得的效果以及需要改進的問題，持續改進延續護理工作。（2）電話回訪：患者出院1個月內須進行4次回訪，首次電話回訪在出院后1周時進行，之后每周回訪1次，第二個月開始改為每2周回訪1次。患者在住院期間的分管護士延伸為延續護理護士，負責指導、監督并記錄患者用藥及每日運動時間和飲食、睡眠等情況，指導患者控制冠心病高危因素，記錄患者院外心血管不良事件發生情況等;每月由延續護理管理兼職專管護士將回訪收集的資料進行整理、反饋，及時掌握患者出院后的康復情況，了解患者院外的遵醫行為以及患者對自身疾病康復知識的掌握程度，分析其存在的疾病風險與隱患。通過延續護理小組成員的共同努力，利用電話回訪對患者多次進行更全面的疾病知識宣教，強化患者重視疾病的意識;延續護理護士負責主治醫生與患者之間的連接。（3）微信交流：微信延續護理模式能夠更大程度滿足患者出院后延續護理的現實需要，提高延續護理的效用[7]。建立心內科“護心”微信群，所有延續護理小組成員均加入，同時干預組患者在出院前一天加入微信群，延續護理管理兼職專管護士為群主，負責微信群的全面管理和協調工作。通過微信群發布健康推文，解答患者的疑問，病友之間交流分享，講授心臟介入手術生活注意事項、血壓監測、藥理作用及注意事項等。（4）指導復診：出院后的復診是了解患者出院后疾病康復情況的重要手段。通過復診可對疾病危險因素進行消除或控制，同時藥物的調整能得到專科醫師的指導。患者因地處農村，交通不是非常便利，因此對來院復診會有抵觸或懈怠。延續護理可向患者充分介紹復診對疾病康復、預防并發癥的重要意義，及時督促患者按時復診，出院前半年每3個月一次，之后每半年一次，如患者有不適隨時與延續護士電話或微信聯系，隨時進行指導。

1.2.2 干預內容

1.2.2.1 認知度干預 ①向患者和家屬進行針對性宣教，提高患者和家屬對冠心病康復知識、急救方法的知曉程度;②積極控制冠心病高危因素;③讓患者掌握病情的自我監督。

1.2.2.2 生活方式干預 ①改變不良的生活方式包括吸煙、酗酒、熬夜、高膽固醇高脂肪飲食，禁忌暴飲暴食;②堅持適當的運動，比如散步、快走、太極拳等有氧運動，控制體重;③避免勞累，保證充足的睡眠。

1.2.2.3 服藥依從性干預 ①安排好具體服藥時間，并制定成表格，建議粘貼在醒目的地方，在床頭柜放置調好的鬧鐘或用手機鬧鈴功能、定時器等提醒服藥;②研究表明在院外對冠心病術后患者使用特制提醒藥盒，可有效地提醒和督促患者按時規律服藥[8]，建議患者使用顏色鮮艷的藥盒做分隔藥盒，每晚睡前備好次日需服用的藥品，將藥盒放于臥室床頭柜或餐廳餐桌等患者經常出入的場所，目光所及，同時家屬也容易看到并對患者進行提醒，可以避免遺漏服藥，患者外出時將備好藥物的藥盒隨身攜帶，如離家時間過長須保證備有足量藥物，不可擅自停藥、減藥;③注意觀察有無藥物的副作用，尤其是抗血小板聚集藥物，如有深茶色尿甚至血尿、皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血等現象，應及時聯系延續護理小組咨詢并到醫院就診。

1.2.2.4 飲食護理干預 科學的飲食管理對冠心病患者的疾病控制非常重要，冠心病病人應給予低鹽低脂肪低膽固醇飲食，禁忌暴飲暴食，不宜進食動物內臟、肥肉、腌制肉類等食物，老年患者飲食宜清淡，農村地區蔬菜水果品種豐富、新鮮，鼓勵患者多進食水果蔬菜，同時適當減少精細主食攝入，可增加紅薯、玉米、糙米等富含粗纖維的粗糧攝入，能保持大便通暢的同時，可以降低血栓風險。通過電話回訪、微信溝通宣教，讓患者及家屬認識到合理的飲食管理是疾病康復的重要影響因素，摒除不良的飲食習慣，進行嚴格的科學飲食管理，可以直接影響冠心病的預后，取得更好的治療效果，提升生活質量;家屬與護士共同監督。

1.2.2.5 心理護理干預 ①了解患者的心理癥結，及時幫助患者處理情緒波動;②冠心病是一種慢性疾病，需要終生服藥，同時病情若控制不良隨時有生命危險，患者容易產生不良的心理感受，因此對患者的心理疏導非常必要。護士應建立良好的護患關系，通過心理疏導，消除患者的焦慮、恐懼、抑郁等消極心理，減輕心理負擔，使其對疾病康復保持積極樂觀心態。

1.2.2.6 家庭護理干預 增加家庭系統的支持力度，充分利用和睦的家庭氛圍，鼓勵親屬給予患者更多的關注，提供精神、心理上更多的支持，讓患者感受家庭成員給予的關愛，尤其是配偶、子女的理解與關懷。擴大健康教育的對象，應至少包括患者的直系親屬，提高家屬健康教育知識的認知水平，共同幫助患者消除或控制冠心病的風險因素，養成良好的生活習慣，從而延緩病情進展，提高生活質量。

1.3 觀察指標 （1）通過藥物依從性調查表對患者的服藥依從性進行評分（100分最好，0分最差）。（2）出院后1年內心絞痛發生人次。（3）出院后1年內因冠心病需要住院的人次。（4）出院后1年內靶血管需要血運重建的人次。

1.4 統計學方法 數據用SPSS 19.0軟件處理，計量資料符合正態分布以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

干預組服藥依從性為（97.42±3.75）分，明顯高于對照組的（80.22±8.37）分，差異有統計學意義（t=12.993，P<0.001）。1年后，干預組發生心絞痛6例（12.50%），對照組為17例（35.42%），差異有統計學意義（P<0.05）;干預組需再次住院的有3例（6.25%），對照組有10例（20.83%），差異有統計學意義（P<0.05）;干預組靶血管再次血運重建的有1例（2.08%），對照組有5例（10.42%），差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討? 論

雖然PCI能夠使狹窄的冠狀動脈血管得到改善或再通，增加心肌供血，顯著減輕臨床癥狀，但PCI只是局部治療，并非一蹴而就即可達到治愈冠心病的目的，還需要系統的長期綜合治療，積極控制冠心病的危險因素，方能降低心血管事件復發。而依從性對冠心病病人高危因素的控制、預防誘發因素、延長患者生命起著至關重要的作用[9]。部分患者術后由于經濟困難不能遵醫囑服藥和定期復診，可導致短時間內再次發生心臟不良事件[10]。當前我國農村地區經濟尚欠發達，空巢老人較多，其身邊經常缺少子女照顧，加上其受教育程度、經濟條件、居住偏遠就醫條件差，同時思想觀念陳舊，拒絕長期服藥，以上均造成農村老年PCI術后患者服藥依從性過低，限制了規范化治療的進程，導致患者在完成PCI術后未能進行長期的后續家庭治療，使術后心絞痛發生率升高，再住院率增加，甚至出現血管再狹窄（支架內血栓形成）不良心血管事件的發生。

本研究結果顯示，實施延續護理干預12個月后，干預組服藥依從性明顯高于對照組，患者心絞痛發生率及再次住院率等不良心血管事件發生率低于對照組，其原因是：一方面，患者出院后護理并未中斷，仍然能夠得到細致、深入的個性化專科指導，在居家生活中遇到疾病問題能夠得到及時解疑、處理;同時護理人員的耐心指導，負責任的監督，可以拉近護患之間的距離，增加患者對護士的信任度，能使患者及家屬不同程度地提高對冠心病的認識，改變其固有觀念;另一方面，隨著國務院《健康中國2030規劃綱要》的實施，政府加大了農村地區基礎醫療保險的投入，提高了住院報銷比例的同時，農村地區患者在二級以上醫院均可辦理冠心病慢性病卡，門診藥費自付比例明顯下降，在很大程度上減輕了患者的經濟負擔;同時，各級醫院也配備冠心病病人長期服用的藥物，方便患者就近取藥。護理人員將相關的惠民政策告知患者及家屬，使患者解除了顧慮，自覺自愿地規律服藥并采用健康的生活方式，冠心病的危險因素得到有效控制，從而降低不良心血管事件的發生。本研究對農村老年PCI術后患者開展延續護理干預，可以提高其對冠心病的認識及對服藥的依從性，心絞痛發生率、再住院率均低于常規護理患者。兩組間靶血管再次血運重建無統計學意義，考慮與患者的服藥依從性無關，與術者的經驗、病變的特點、支架植入的數量、使用金屬裸支架等因素有關。

綜上所述，延續護理對PCI術后農村老年患者的效果確切，可改善患者對冠心病知識的掌握度，讓患者保持健康的生活行為習慣，提高服藥依從性，并因此改善其近期和遠期的臨床預后。

參 考 文 獻

[1]? 梁欣，楊蓉，蘇斐，等.早期康復對急性心肌梗死經急診介入治療后患者的療效觀察[J].河北醫科大學學報，2014，35（12）：1462-1463.

[2]? 呂安林，艾世宜，馬曉磊，等.冠心病介入治療失敗的后續處理策略[J].國際心血管病雜志，2014，41（1）：24-26，32.

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[6]? 閻娟，倪麗婷，岳春江.延續護理對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者生活行為習慣的應用效果分析[J].實用臨床護理學雜志，2018，3（39）：108，115.

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[9]? 曹艷梅.分析心理護理與健康教育對冠心病心絞痛患者的臨床治療效果影響[J].中國醫藥指南，2018，16（28）：231.

[10]? 史利鋒，林平.經皮冠狀動脈介入治療患者術后心臟不良事件的發生情況及影響因素[J].中華護理雜志，2015，50（12）：1449-1453.

（收稿日期：2019-01-31 修回日期：2019-05-05）

（編輯：潘明志）