探討老年骨質疏松性椎體爆裂骨折圍手術期護理體會

丁學珍 何玲 劉寶翠

【摘要】目的：探討老年骨質疏松性椎體爆裂骨折患者圍手術期護理方法。方法：骨質疏松性椎體爆裂骨折患者13例， 行骨水泥椎體強化結合椎弓根螺釘固定術， 嚴格制定患者圍手術期護理方案， 評價患者手術安全。結果：所有患者均安全完成手術。隨訪時間6～24個月， 平均隨訪時間135個月。VAS評分及ODI評分明顯改善。1例出現肺部感染， 1例術后脂肪液化， 1例出現下肢深靜脈血栓， 均經治療好轉。無截癱、肺栓塞、死亡等情況發生。結論：通過合理規范的圍手術期護理， 制定個性化護理方案， 完全可以避免嚴重并發癥發生， 安全有效地促進患者康復。

【關鍵詞】老年；骨質疏松性；椎體爆裂骨折；椎體強化；外科護理

【中圖分類號】R840.5

【文獻標志碼】A

【文章編號】

1005-0019（2019）16-194-01

隨著我國逐漸步入老年社會， 骨質疏松癥的發病率逐年增多， 因骨質疏松引起的脊柱骨折也明顯增加。經皮椎體后凸成形術（PKP）目前廣泛應用于治療單純椎體壓縮性骨折， 因其微創、安全、臨床療效確切， 已經取得了臨床共識。但因骨質疏松導致的嚴重椎體爆裂骨折仍占有相當比率， 這類患者是PKP手術的禁忌證， 仍需減壓內固定治療。因疏松骨質對內固定材料的把持力差， 內固定失敗率高[1]。本院脊柱外科改良手術方法， 采用骨水泥椎體強化結合椎弓根螺釘固定技術， 通過椎體內注射骨水泥增加骨的生物力學強度， 有效減少了內固定失敗率， 取得了良好的臨床療效。上述手術的開展， 對于圍手術期護理提出了新的要求。

1資料與方法

1 1 一般資料本院2016年12月～2018年1月入院的骨質疏松性椎體爆裂骨折患者共35例， 均經X線及CT檢查， 確定病例選入標準為椎體骨片后移超過椎管矢狀徑1/3， 需行手術減壓者， 共13例。其中女8例， 男5例， 年齡63～84歲， 平均年齡717歲。12例患者為胸腰段單椎體爆裂骨折， 其中T12骨折2例， L1骨折 7例， L2骨折3例；1例患者為雙骨折， L2、L4椎體爆裂骨質。

1 2手術方法采用全身麻醉， 患者取俯臥位， C形臂X光機透視， 確定骨折椎體。以骨折椎體為中心行背部后正中切口， 顯露骨折椎體及上下各一椎體， 分別確定骨折椎相鄰椎體椎弓根置釘點， 以35 mm鉆頭沿椎弓根鉆一骨性孔道， C臂透視確定骨道位于椎弓根內并達到椎體前部80%處， 經椎弓根骨道放置直徑為35 mm的骨水泥套管至椎體前緣處， 制備調勻聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA， 椎體成形專用， 強生公司）， 在面團期以椎體成形技術沿骨水泥推桿向椎體內注射骨水泥， C臂全程監視骨水泥注射過程， 當出現外漏時立即停止注射。每側椎弓根注入骨水泥15 ml。注射完成后立即拔出骨水泥套管， 沿骨道置入椎弓根螺釘。常規減壓骨折椎體椎板、減壓硬膜， 松解神經根， 待骨水泥徹底凝固后進行上棒固定和矯形。骨水泥注入過程嚴密監測患者血壓、心率和血氧飽和度等指標。術后全身麻醉清醒， 生命體征平穩即可送返病房。術后給予正規抗骨質疏松治療， 應用鮭魚降鈣素50 IU 1次/d肌內注射。術后3 d行腰背肌鍛煉， 術后2周帶支具保護下床活動。

1 3觀察指標記錄每例患者手術時間、出血量。術前、術后第1天、術后1周、術后1個月、術后6個月分別采用視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數（ODI）評價患者術后腰部疼痛和功能改善情況。術前、術后常規行正側位X線片及椎體CT平掃檢查， 比較骨折椎體高度恢復情況， 觀察骨水泥在骨質疏松椎體內的分布情況， 觀察骨水泥對螺釘包繞情況。所有患者出院后均獲得門診隨訪或電話隨訪。

2結果

2 1本組患者均安全完成手術手術平均失血量338 ml， 平均手術時間為131 min。本組患者均獲門診或電話隨訪， 無失訪病例。隨訪時間6～24個月， 平均隨訪時間135個月。VAS評分及ODI評分明顯改善， 且隨時間推移改善更為顯著。

2 2通過測量手術前后側位X線片， 選取椎體前緣、椎體中線及椎體后緣， 比較椎體高度改善情況。手術前后椎體前緣及中線處椎體高度改變有顯著性差異， 椎體高度恢復滿意。通過椎體CT平掃觀察骨水泥在強化椎體內分布情況， 骨水泥分布良好， 椎弓根螺釘周圍骨水泥均勻填充， 骨水泥完整包繞椎弓根釘尖部及前中部。骨折椎體椎管內骨片壓迫解除。本組病例未出現骨水泥滲漏情況。

2 3本組患者1例出現肺部感染， 經呼吸內科治療好轉；1例術后脂肪液化， 合并切口感染， 經加強換藥后2個月愈合；1例出現下肢深靜脈血栓， 經抗凝藥物治療好轉。未出現截癱、肺栓塞、死亡等嚴重情況。

2 4本組患者無椎弓根螺釘松動、斷裂、脫落情況。

3護理

3 1術前護理

3 1 1術前詳細、準確評估手術耐受骨質疏松癥患者均為老年患者， 往往年高體弱， 心肺儲備功能差， 且多合并不同內科基礎疾病， 對于麻醉及手術耐受性差， 圍手術期并發癥多。入院時及術前需進行詳細、準確的術前評估， 評價患者一般狀況， 評估患者心肺功能， 評價不同內科基礎疾病對手術影響。針對不同患者以及患者所患不同內科疾病， 制定詳細的個體化的護理方案， 調整患者的全身情況， 達到麻醉及手術要求。

3 1 2術前宣教老年骨質疏松患者手術依從性差， 往往對于手術心存恐懼， 導致術前無法保證充足睡眠及合理飲食。入院后需做好術前宣教， 合理介紹患者病情及手術方式， 加強患者心理護理， 減少患者對于手術的恐懼心理， 引導患者積極配合術前準備， 指導患者進行合理膳食， 增強患者體質， 提高手術耐受性。

3 1 3合理術前準備老年骨質疏松患者術前準備需細致、完善。胸腰椎骨折患者因腹膜后血腫刺激， 常合并腹脹及腸蠕動減弱， 術后胃腸功能恢復慢， 術前需指導患者合理飲食， 促進胃腸功能恢復， 術前晚需進行清潔灌腸。術前合理評估患者對于合并內科疾病患者， 需術前指導合理用藥， 減少手術風險。術前05～2 h需常規應用抗菌藥物， 預防感染。對于吸煙患者， 術前鼓勵患者戒煙， 減少對于呼吸功能影響。

參考文獻

[1]董智勇， 霍明昌， 范學輝， 等.椎體強化椎弓根螺釘固定治療骨質疏松性椎體爆裂骨折.中華臨床醫師雜志（電子版）， 2011， 5（22）：149-151