冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)急性腎衰竭腎功能延遲恢復(fù)1例

朱佳　鞏民剛　楊震

【摘 要】分析1例冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭，經(jīng)過(guò)血液透析治療3個(gè)月后腎功能恢復(fù)，脫離血液透析，探討急性腎損傷后腎功能恢復(fù)的機(jī)制。通過(guò)對(duì)該患者治療和檢查指標(biāo)的分析，提示腎臟在遭受?chē)?yán)重?fù)p傷打擊時(shí)會(huì)進(jìn)行自我保護(hù)，當(dāng)損傷因素解除后腎臟進(jìn)行自我修復(fù)，從而恢復(fù)腎功能。對(duì)于急性腎功能衰竭早期進(jìn)行腎臟替代治療時(shí)改善腎臟的灌注、進(jìn)行必要的治療，可以促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】急性腎衰竭；腎功能延遲恢復(fù)；血液透析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R699.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）15--01

1 病例資料

患者，男，59歲，因“冠脈搭橋手術(shù)后24天，突發(fā)無(wú)尿半月余。”入院，患者于24天前因“急性心肌梗塞”于外院行“冠脈搭橋術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后1周出現(xiàn)低血壓伴無(wú)尿，心包及胸骨后引流鮮紅血性液體，考慮“心包填塞”，急行開(kāi)胸探查術(shù)，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定，持續(xù)無(wú)尿，隨后行CRRT治療。期間患者出現(xiàn)喘憋，胸部CT提示“雙肺感染性病變、雙側(cè)重度胸腔積液伴嚴(yán)重肺不張，心包積液”，予積極有效抗生素治療、呼吸機(jī)支持、胸腔閉式引流術(shù)后，喘憋減輕，住院期間腎功能：血肌酐400μmol/L（術(shù)前血肌酐約160μmol/L），持續(xù)無(wú)尿，由外院ICU轉(zhuǎn)入我院。既往冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心梗病史15年；高血壓病史15年；2型糖尿病15年，合并有糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病、周?chē)窠?jīng)病變；冠脈支架置入術(shù)后15年；有輸血史，無(wú)不良反應(yīng)；無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。查體：T：36.7℃、P：76次/分、R：18次/分、BP：155/80mmHg，貧血貌，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇輕度紫紺。心音低沉，心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。化驗(yàn)：D-二聚體：3.50mg/L↑、血紅蛋白：93.00g/L↓、低密度膽固醇：2.53mmol/L↓、白蛋白：41g/L、葡萄糖：8.00mmol/L↑、尿素6.10mmol/L、肌酐：449.3μmol/L↑、總二氧化碳：19.3mmol/L↓；彩超：雙腎大小正常，表面光滑，皮質(zhì)與髓質(zhì)回聲稍強(qiáng)，腎竇無(wú)分離擴(kuò)張。治療方案：給予高通量血液透析一周3次，左卡尼汀改善細(xì)胞代謝，依普定糾正腎性貧血，諾和銳30控制血糖，拜新同、倍他樂(lè)克控制血壓，阿司匹林、波立維抗血小板，欣康擴(kuò)冠，貝科能、佳優(yōu)改善細(xì)胞能量代謝，葡萄糖、維生素靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)規(guī)律血液透析及對(duì)癥支持治療，患者于血液透析2個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)排尿，血肌酐下降至500umol/L左右，尿量逐漸增至約1000ml/24h，3個(gè)月后血肌酐下降至293.9ummol/L，尿量恢復(fù)正常，脫離血液透析，腎功能恢復(fù)良好。

2 分析與討論

急性腎損傷（AKI）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以?xún)?nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl，或者增加≥50%，或者尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)超過(guò)6小時(shí)。2012年國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）將AKI分為3期[1]：1期血清肌酐基線(xiàn)的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl，尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)6-12h；2期血清肌酐基線(xiàn)的2.0-2.9倍，尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)≥12h；3期血清肌酐基線(xiàn)的3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl，或開(kāi)始腎替代治療，尿量<0.3ml/kg/h，持續(xù)≥24h，或無(wú)尿≥12h。

本例患者術(shù)前血肌酐約160μmol/L水平，存在慢性腎臟病，冠脈搭橋術(shù)后1周出現(xiàn)低血壓伴有無(wú)尿，心包及胸骨后引流鮮紅血性液體，當(dāng)時(shí)考慮“心包填塞”，急行開(kāi)胸探查術(shù)，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定，持續(xù)無(wú)尿。CRRT對(duì)于毒素和水分的清除效率高，剛轉(zhuǎn)入我院時(shí)尿酸、血磷、尿素氮、血肌酐偏低，不能真實(shí)反映腎小球?yàn)V過(guò)率，規(guī)律一周3次血液透析后血肌酐升高至1271.6umol/L、尿素21.2mmol/L，隨著心功能及整體機(jī)能的恢復(fù)，腎臟得到有效的灌注，從無(wú)尿到出現(xiàn)尿量經(jīng)過(guò)約2個(gè)月的時(shí)間，腎臟細(xì)胞逐漸自我修復(fù)，脫離血液透析，提高生存質(zhì)量。劉曉風(fēng)等[2]急性腎小管壞死以規(guī)律性血液透析治療3次/周，同時(shí)以紅花注射液、前列地爾注射液等改善腎微循環(huán)，4周后37例血肌酐恢復(fù)正常，7例穩(wěn)定在200umol/L左右。證明腎臟組織細(xì)胞具有很強(qiáng)的自我修復(fù)機(jī)能。

根據(jù)患者的病史及檢查結(jié)果，診斷比較明確。謝遠(yuǎn)生等[3]用慶大霉素加脫水成功制作了急性腎小管壞死及其自然恢復(fù)的動(dòng)物模型，研究發(fā)現(xiàn)腎小管的修復(fù)期：反應(yīng)性腎小管上皮細(xì)胞伸長(zhǎng)、增值，或在腎小管內(nèi)大量細(xì)胞呈葡萄樣繁殖，移動(dòng)到腎小管基底膜并與其粘著，最后小管上皮細(xì)胞極性形成，結(jié)構(gòu)重建、功能恢復(fù)。本例患者通過(guò)規(guī)律血液透析及對(duì)癥支持治療，腎小管上皮細(xì)胞自我修復(fù)，腎功能恢復(fù)。急性腎衰竭臨床上腎功能延遲3個(gè)月恢復(fù)正常的病例比較少見(jiàn)。

隨著人口老齡化及高血壓、糖尿病患者的增多，慢性腎臟病的人群越來(lái)越多，臨床上引起AKI的病例不斷增多。通過(guò)本例患者的診療過(guò)程及腎臟功能恢復(fù)提示我們：有慢性腎臟病基礎(chǔ)的患者發(fā)生急性失代償心力衰竭會(huì)繼發(fā)急性腎功能障礙，目前稱(chēng)為急性心腎綜合征[4]，需要早期積極的腎臟替代治療，腎小管的自我修復(fù)機(jī)能強(qiáng)大，在腎臟替代治療的同時(shí)，改善腎臟灌注及細(xì)胞代謝，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidenyInjury[J].kidneyIntSuppl，2012，2

劉曉風(fēng)，前列地爾在腎移植術(shù)后早期應(yīng)用的臨床研究[J].中國(guó)藥房，2008，35（19）

謝院生，急性腎小管壞死后的修復(fù)與再生[J].中華腎臟病雜志，2006，22（11）

李楊.心腎綜合征相關(guān)機(jī)制與治療進(jìn)展[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28