人工膝髖關節置換術后深靜脈血栓預防的重要性

何偉蘭

【摘 要】人工膝、髖關節圍手術期的常見并發癥為下肢深靜脈血栓（DVT）的形成，未采取有效預防措施的患者深靜脈血栓的發生率可高達40%～84%，影響患者術后康復，嚴重者可并發肺栓塞而危及生命[1]。有資料顯示，國外關節置換手術后約有30%～50%發生DVT，肺栓塞發生率高達3.4%，病死率達0.10%～0.38%[2]。而術前采取的藥物預防及術后早期的功能鍛煉不僅能增加手術的成功率還能有效的降低術后深靜脈血栓的發生率。

【關鍵詞】關節置換；深靜脈血栓；預防

【中圖分類號】R241.74 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）15--02

1 深靜脈血栓的定義及形成因素。

1.1 深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈腔內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。影響下肢深靜脈血栓形成的因素較多，臨床多認為手術過程中機械操作造成的靜脈壁損傷、麻醉后周圍靜脈、肌肉麻痹及術后長時間制動所致靜脈血流淤滯、手術刺激促進的血液高凝狀態及感染等多因素作用是導致下肢深靜脈血栓的主要因素[3]。而錢東陽等[4]研究顯示，人工膝、髖關節置換術后發生下肢靜脈血栓患者和未發生下肢靜脈血栓患者血清D-D水平均較術前顯著升高，結果提示膝、髖關節置換所致創傷后存在高凝狀態，因繼發性纖維蛋白溶解而致D-D水平明顯升高。

1.2 血栓形成大都發生于制動狀態（尤其是骨科大手術后），有研究顯示，正常人臥床5天即可導致全身血流緩滯，紅細胞聚集力增強，血粘度增高，髖、膝關節置換術后長時間制動或因疼痛導致肢體活動減少，存在血液黏滯度增加，紅細胞變形能力下降[5]。從而易導致靜脈血栓的發生。而對于早期臥床患者臥床期間定時更換體位，且定時進行下肢肢體的主被動活動，盡早下床活動是預防下肢深靜脈血栓形成最有效措施。有臨床研究表明，大約有50%的患者DVT發生在術后第1天，30%發生在術后第2天[6]。

2 深靜脈血栓的早期預防。

2.1 針對人工關節置換的患者，我們首先應做好早期的預防工作，術前的評估：要作好高危人群宣教。如高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張心功能不全和以往有DVT形成史及嚴重外傷史患者術后易發生DVT[7]。圍手術期患者應指導合理膳食，避免高脂飲食，進清淡、高維生素、高纖維素、低脂飲食，多飲水，避免血液高凝。

2.2 物理預防措施。有文獻表明，單獨使用物理預防措施干預DVT的發生時，可將DVT發生風險降至三分之二[8]。目前臨床使用較多的物理預防工具有彈力襪、間歇充氣加壓泵，因其可產生梯度壓力，促進靜脈回流，對抗血液高凝而產生作用，二者可分別增加血流速度138%及240%，二者聯合應用可有效預防深靜脈血栓的形成[8]。其他物理預防還有足底靜脈泵及穴位電刺激儀的使用，也具有良好效果。

2.3 藥物預防措施。目前骨科臨床常用的抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班等抗凝藥物。其中，肝素、低分子肝素、華法林為傳統抗凝藥物，存在用量不穩、需嚴密監控出血風險、使用不便等問題，或可導致患者用藥依從性差及影響血栓預防效果。近年，利伐沙班等新型抗凝藥因其使用方便、抗凝效果較優、相對較低出血風險而逐漸應用于臨床，依從性也高于傳統抗凝藥物。但無論或新型抗凝藥物，皆因其出血風險而備受質疑，使用時要注意監測患者的出血情況及凝血指標，是否使用抗凝劑，還應權衡利弊，綜合考慮。

2.4 早期功能鍛煉。下肢功能鍛煉有助于防止血液淤積，主動鍛煉更可加速血流，降低DVT發生風險。護士可根據患者情況制定活動計劃，如患者麻醉清醒后即可進行踝泵運動（每日2-3組，每組20-30次）及股四頭肌的靜力收縮運動（鍛煉次數以不疲勞為宜）、術后第一天可進行直腿抬高鍛煉并逐漸增加訓練力度[9]、術后第二天可指導患者進行抬臀運動、術后第三天可進行屈髖屈膝等運動并指導患者在病情允許下早些下床。注重呼吸機的鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽、擴胸運動等，在提高肺功能的同時，也可減少血液淤積。

2.5 護士應主動參與DVT的預防。護士在DVT的預防中承擔著重要的角色，疾病的評估、觀察，預防措施的告知、實施，皆由護士完成，因此，對DVT的預防及護理，護士應熟練掌握。但有研究表明，臨床護士的DVT形成的相關知識水平不容樂觀[10]。所以，加強培訓，提高護士的DVT的預防能力已刻不容緩。

3 討論。

下肢深靜脈血栓形成是人工關節置換術后最常見的并發癥，肺栓塞是人工關節置換術后最常見的致死原因。住院患者大約1%死于肺栓塞，90%肺栓塞患者血栓來自下肢靜脈，80%肺栓塞患者起病時無臨床癥狀，三分之二肺栓塞患者死亡在2小時內發生。因此，人工關節置換術后DVT的積極預防、早期診斷和及時治療十分必要。綜上所述，對創傷下肢骨折患者圍手術期開展針對性的預防及護理措施，不僅可縮短患者住院時間，降低深靜脈血栓形成率，同時可提高患者的生活質量。此外，針對性的預防及護理措施的開展，可建立和諧的護患關系，提升護理質量，保證護理工作順利開展。

參考文獻

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