特發性室性心動過速射頻消融術有效性與安全性分析

李枚娟 楊亞莉 林杉鐿 王預立 蘇文巖 黃衛斌

室性心動過速根據心電圖分類，分為：非持續性室性心動過速（連續3跳或3跳以上、持續時間＜30s、心動過速頻率＞100次/min的室性心律失常），持續性室性心動過速[持續時間超過30s的室性心動過速和（或）心動過速時因血流動力學不穩定需在30s內終止的室性心動過速] ，無休止性室性心動過速（無休止性發作達數小時，各種干預治療均不能終止），束支折返性心動過速（折返涉及希浦系統,常發生在心肌病患者），雙向性室性心動過速（QRS形態交替變化,常見于洋地黃中毒），尖端扭轉型室性心動過速（常與QT或QTc延長有關,心動過速時心電圖顯示QRS波峰圍繞等電位線扭轉）等。結構性心臟病和離子通道病是室性心律失常的常見原因。本文回顧性研究因室性心動過速接受心內電生理檢查及射頻消融術治療的123例患者，分析患者室性心動過速起源部位、性別分布、導管消融治療的有效性及安全性。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2018年10月因室性心動過速接受心內電生理檢查+射頻消融術治療的123例患者，男72例,女51例，年齡4～82（43.2±18.4）歲。根據室性心動過速起源部位分類，起源于右心室流出道57例，起源于左后分支27例，起源于左心室乳頭肌8例，起源于主動脈瓣環與二尖瓣環交界處（AMC）3例，起源于主動脈竇7例，起源于心大靜脈（GCV）、心中靜脈、二尖瓣環各1例，起源于三尖瓣環6例，起源于左心室高位間隔2例，起源于左心室游離壁3例，起源于心外膜并行干性心包穿刺行心外膜消融7例。

1.2 方法

1.2.1 電生理檢查和消融方法 術前均簽署手術同意書,術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。患者在局部麻醉或全身麻醉下安放希氏束、右心室心尖部的標測電極，根據電生理檢查結果送消融導管至相應靶點進行消融手術治療。術中均應用三維標測系統，可采用Carto-Univu等技術降低X線輻射劑量。

1.2.2 隨訪方案 所有患者消融術后1周及1個月、3個月、6個月、1年行心電圖和24h動態心電圖檢查,所有病例采用門診及電話方式隨訪。

2 結果

2.1 不同起源部位室性心動過速性別、成功率及復發率情況 見表1。

表1 不同起源部位室性心動過速性別、成功率及復發率情況

由表1可見，不同起源部位室性心動過速患者消融成功率為89.4%，復發率為10.6%。

2.2 隨訪結果 術后隨訪（17±3）個月，消融成功110例（89.4%）；隨訪期間復發13例（10.6%），其中右心室流出道室性心動過速復發3例，左后分支室性心動過速復發5例，左心室乳頭肌室性心動過速復發4例，主動脈竇室性心動過速復發1例。1例患者術中出現心包壓塞而擇期手術。余患者術后均未出現明顯并發癥，無一例死亡、出血。

3 討論

根據室性心動過速的發生機制可分為自律性增高、觸發活動及折返三大類。局灶起源室性心動過速,如特發性右心室流出道室性心動過速與自律性增高及觸發活動有關。折返性室性心動過速的折返環路通常位于心肌病變組織和（或）瘢痕組織內,多為大折返性室性心動過速。若折返環較小或位于心外膜的大折返伴心內膜出口可表現為局灶起源室性心動過速。當單形性室性心動過速持續時間＞30s或由于血流動力學障礙需早期進行干預治療時,則稱為持續性單形性室性心動過速（SMVT）[1]。SMVT大多發生于結構性心臟病患者,但也可見于目前的診斷技術尚不能發現的心臟病患者,后者稱之為特發性室性心動過速（IVT）。IVT可分為以下幾類[2-7]：（1）分支型或維拉帕米敏感性室性心動過速；（2）流出道室性心動過速；（3）流入道（二尖瓣環、三尖瓣環起源）室性心動過速；（4）乳頭肌起源室性心動過速；（5）冠狀靜脈系統起源室性心動過速（包括起源于心大靜脈遠端及前室間溝靜脈室性心動過速）。本文行室性心動過速射頻消融的患者為非持續性室性心動過速及持續性室性心動過速，且涵蓋了上述各個類型室性心動過速，根據室性心動過速起源部位分類，分析了不同類型室性心動過速射頻消融的成功率、復發率、安全性。

心室流出道是室性期前收縮、室性心動過速最常見的部位,約70%起源于RVOT。其它起源部位包括肺動脈[8]、主動脈竇、LVOT、心大靜脈、心外膜、主動脈-二尖瓣環連接。有文獻報道，導管消融治療局灶性右心室流出道室性心動過速的成功率高且操作風險低[8]，非右心室流出道室性心動過速導管消融成功率較右心室流出道室性心動過速低且手術過程相對復雜。分支型室性心動過速和非流出道起源的局灶室性心動過速（如左心室或右心室乳頭肌）受限于心律失常的誘發、室性心動過速折返環路的正確定位及導管貼靠等問題,尤其是乳頭肌室性心動過速消融后的復發率較高。在乳頭肌區域標測和消融時保持消融導管的穩定性具有挑戰性。本中心123例患者消融成功110例，成功率89.4%；復發率為10.6%。其中左后分支型室性心動過速與左心室乳頭肌室性心動過速復發率最高，分別為18.5%與50%，與文獻報道一致，但目前心內超聲（ICE）的應用及壓力導管的應用，可以提高分支型室性心動過速與乳頭肌室性心動過速的消融成功率[9]。

二尖瓣環起源的室性期前收縮和室性心動過速體表心電圖通常表現為RBBB圖形，V6常顯示S波，胸導聯R波移行多在V1，部分患者移行在V1和V2之間。三尖瓣環起源的室性期前收縮和室性心動過速通常呈現LBBB圖形伴電軸左偏。相對來說較少見，但消融二尖瓣環或三尖瓣環室性期前收縮或室性心動過速是一個有效的治療選擇。

本中心有7例心外膜消融的室性心動過速患者，此7例患者均為心肌病患者，包括致心律失常型右心室心肌病、缺血性心肌病、肥厚型心肌病，心肌病室性心動過速的導管消融難度在于部分患者術中室性心動過速難以誘發,或誘發出的室性心動過速不能持續,或室性心動過速發作時伴血流動力學不穩定。近年來應用三維標測技術進行基質標測,在其指導下無需誘發心動過速也可進行消融[10]。心外膜消融是一項較高的技術且有一定風險，本中心采用基質標測、特殊電位標測、起搏標測、拖帶標測、激動標測相結合的方法，提高手術成功率，目前該7例患者無持續性室性心動過速發作，部分患者仍有室性期前收縮或短陣室性心動過速發作，明顯提高的患者的生存概率。

本中123例室性心動過速射頻消融患者中有1例術中出現心包壓塞，為右心室流出道游離壁室性心動過速消融過程中出現，經心包穿刺引流保守治療后生命體征穩定，擇期行射頻消融術成功。

本組研究樣本數量仍偏少,我們在隨訪期內室性心動過速的復發率是10.6%。結合本中心射頻消融術成功率、復發率、并發癥情況，考慮射頻消融術應用于室性心動過速患者中是安全有效的，但我們還需要更大樣本的研究來佐證。