心電圖運動試驗新視野

魯端

魯端，1941年生。1964年畢業于浙江醫科大學醫學系，先后在浙江大學醫學院附屬第一醫院和浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心內科工作，1993年升任主任醫師、教授。曾先后歷任邵逸夫醫院院長、中華醫學會心電生理和起搏分會常務委員、國家藥品監督管理局評審專家、中國醫藥生物技術協會心電學技術分會常務委員、浙江省臨床醫師繼續醫學教育中心主任、浙江省醫學會心電生理和起搏分會主任委員、浙江省醫學會內科學分會主任委員、《心電與循環》（原《心電學雜志》）主編、《臨床心電學雜志》常務編委、浙江省心電圖學專業崗位培訓中心主任等職。至今已發表學術文章140余篇，出版學術專著20余本。其中主編專著2本（《實用臨床心律失常診斷和治療指南》、《臨床心律失常學》）；副主編2本（《中國心電信息學圖解集成》、《常見病識別手冊》）；參編全國高等醫藥院校7年制和8年制規劃教材《內科學》各1本等。

心電圖運動試驗（electrocardiographic exercise testing，EET）于1932年由Goldhammer等倡導和開始應用于臨床。1986年，美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）制定了第一個EET指南，在1997年和2002年又分別對該指南進行了修訂。2018年法國心臟病學會（FSC）對該國1997年的EET指南進行了修訂。經過80余年的臨床實踐和研究，至今對EET已有了較多新的認識[1-3]。

1 EET的安全性與風險[2-4]

EET是一項廣泛應用于臨床的無創性檢查，全球每年約有數億次該項檢查中，絕大多數受試者均能順利完成檢查，安全性很高。但極少數受試者在檢查時仍有發生心血管事件的風險，Rochmis等報道，在170 000次EET中，每100 000次EET時發生心臟性猝死（SCD）的概率為4.7次（0.005%）。Myers等和Kohl等報道，每10 000次EET時，發生死亡或心臟驟停的概率為0～6次（0%～0.06%），發生急性心肌梗死的概率為2～10次（0.02%～0.1%）。美國運動醫學院報道，在EET時發生嚴重心律失常、急性心肌梗死和SCD的概率分別為≤0.02%、0.04%和0.01%。Hamm等報道，941例急性心肌梗死后4周內的患者在進行EET時，死亡率為0.03%。此外，在EET時可發生的并發癥尚有急性心力衰竭、高血壓危象、低血壓、暈厥和休克等。從以上報道可見，雖然在EET時誘發致命性心血管事件的風險較低（約≤0.01%～0.10%），但后果十分嚴重，給予醫務人員重要警示：（1）必須嚴格執行EET的適應證、禁忌證和運動終止標準；（2）必須特別關注和及時處理在EET時發生典型心絞痛、嚴重心律失常、缺血型ST段改變和（或）運動后低血壓等的患者。（3）EET必須在擅長心肺復蘇（CPR）的心內科醫生和心電圖室醫生共同參與下進行。（4）必須告訴受試者及家屬進行EET的目的、受益和風險，對于已患有心血管病、老年人、兒童和（或）缺少體力活動者，建議簽署知情同意書。（5）EET檢查室必須配備心肺復蘇的急救設備儀器（除顫監護儀、氧氣和吸氧器具、靜脈穿刺和輸液裝置等）和藥物（腎上腺素、利多卡因、硝酸甘油、阿托品、尼可剎米等）。（6）EET檢查室必須能快速安全地將發生心血管事件的患者轉移至急診室、冠心病監護病房（CCU）或危重癥監護病房（ICU）。

2 EET 的適應證[1，2，5-11]

2.1 冠心病 輔助診斷冠心病、評估冠心病患者的危險度、療效及預后是EET的主要適應證。在輔助診斷冠心病時，EET主要適用于臨床試驗前預測冠心病中（度）概率的患者（表1）。對很低和極低概率的患者，若無冠心病的危險因素，應首先考慮為非冠心病，不推薦進行EET。對高概率的患者應推薦進行無創性影像學檢查（如冠狀動脈CT血管成像等）。對很高概率的患者，應首先考慮患有冠心病，若伴有明顯癥狀，應立即進行藥物治療或有創性檢查和治療。

表1 冠心病的臨床試驗前概率

同時，EET的冠心病等適應證應結合患者的心血管風險類型（表2）綜合考慮。（1）在很高心血管風險的患者中，EET對已有冠心病的患者可評估療效、預后和推薦運動處方，對其他患者可酌情輔助診斷是否患有冠心病。（2）對高心血管風險的患者，EET可酌情輔助診斷是否患有冠心病。（3）對至少伴有中度以上心血管風險的無癥狀運動員及其他人員，EET可酌情輔助診斷是否患有冠心病和（或）推薦合適的運動（或）活動處方。（4）對低至中心血管風險的人員，一般不推薦進行EET，而應改善生活方式和糾治心血管危險因素。鑒于《中國心血管病報告2017》報道，我國2015年心血管病死亡率為264.84/10萬（城市）和298.42/10萬（農村），屬于高心血管風險國家（介于低風險的＜175～225/10萬與很高風險的＞350～450/10萬之間）。故推薦參照2016年歐洲心血管病預防指南中的高心血管風險國家對相關人群系統性冠狀動脈等病變的評估方案（Systematic COronary Risk Estimation，SCORE），根據年齡、性別、吸煙、收縮壓和總膽固醇水平，預測在未來10年中首次發生致命性心血管病（冠心病、腦卒中和腹主動脈瘤等）的風險（圖1）。該圖適用于無心血管病、糖尿病和慢性腎臟病等的一般人群。

表2 心血管病風險的類型

值得關注的是：（1）單獨EET陽性不能輕率診斷冠心病，陰性不能絕對排除冠心病。因為EET與任何輔助檢查一樣，必須密切結合臨床才能提高其診斷疾病的敏感度和特異度，EET結合臨床時診斷冠心病的敏感度可達70%，特異度可達70%～90%。（2）冠狀動脈病變的部位、范圍和狹窄程度會影響EET診斷的敏感度。當冠狀動脈主要分支發生中度以上狹窄（＞50%）時，EET的診斷敏感度在單支冠狀動脈病變約25%～75%，雙支冠狀動脈病變約67%～91%，三支冠狀動脈病變約86%～100%。EET對可疑或已知冠心病患者的適應證見表3。

圖1 SCORE[圖中方框內的數字為高心血管風險國家居民10年中首次發生致命性心血管病的風險（%）]

表3 可疑或已知冠心病患者的EET適應證

2.2 其他心血管病 EET適用于評估相關心律失常、高血壓、周圍動脈疾病和兒童心臟病等癥狀、療效、預后和（或）制定適合于患者的運動處方（表4）。近年研究報道，EET對評估運動性高血壓和運動性室性心律失常的預后、SCD的危險分層、診斷兒茶酚胺敏感度室性心動過速、隱匿性長QT綜合征和隱匿性Brugada綜合征等亦有重要價值。2017年ACC、AHA及美國心律學會（HRS）發布的暈厥診斷和處理指南中，首次提出EET適用于鑒別診斷心源性暈厥（Ⅱa）。

2.3 其他特殊人群 EET適用于評估相關糖尿病、女性、運動員和至少伴有中度以上心血管病風險而計劃從事高風險和（或）高負荷體力活動的無癥狀人員，見表5。

3 EET 的禁忌證[1-3，12]

3.1 絕對禁忌證 （1）急性心肌梗死（≤2d）。（2）嚴重的不穩定型心絞痛。（3）未控制的嚴重心律失常（伴有明顯癥狀或血流動力學障礙）。（4）失代償性或未控制的有癥狀的心力衰竭。（5）嚴重和（或）有癥狀的心室流出道梗阻（如重度主動脈瓣狹窄等）。（6）急性深靜脈血栓伴有或無急性肺栓塞。（7）急性心肌炎、心包炎或心內膜炎。（8）急性主動脈夾層。（9）伴有高栓塞風險的心臟內血栓。（10）拒絕進行EET的患者。

3.2 相對禁忌證 推薦在心內科專家的判斷下履行。（1）左冠狀動脈主干明顯狹窄。（2）室壁瘤。（3）未控制心室率的室上性心動過速。（4）獲得性高度或完全性房室傳導阻滯。（5）新近發生的腦卒中或短暫性腦缺血發作。（6）肥厚型心肌病伴嚴重的左心室流出道壓力階差。（7）未糾正的嚴重貧血，顯著的電解質異常或甲狀腺功能亢進等。（8）靜息時高血壓，收縮壓＞200mmHg和（或）舒張壓＞100～110mmHg。（9）靜息時有癥狀的低血壓，成人收縮壓＜90mmHg或舒張壓＜60mmHg。（10）缺乏合作的患者。

表4 其他心血管病患者的EET適應證

表5 其他特殊人群患者的EET適應證

4 EET 的非適應證[1-3，12]

系指EET對某些患者無臨床應用價值、可能有害、患者無能力進行EET或伴有干擾EET判斷結果的相關因素等，因而不推薦對下列患者進行EET檢測。（1）因患下肢疾病（關節炎、畸形等）、肺部疾病（急性肺炎、慢性阻塞性肺疾病等）或其他疾病無能力進行EET者。（2）靜息心電圖顯示ST-T波異常可干擾EET判斷結果，如左心室肥大伴勞損、洋地黃作用、低鉀血癥、左束支傳導阻滯、心室預激、心室起搏心律等。（3）在服用藥物：①減慢心率的藥物，如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓等）、抗心律失常藥物（胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡尼等）。②增快心率的藥物，如β腎上腺能受體激動藥（麻黃堿，沙丁胺醇等）、M膽堿受體阻斷藥（阿托品、山莨菪堿等）、非特異性興奮、傳導促進劑（甲狀腺素、人參等）。③治療心絞痛的藥物（單硝酸異山梨酯、雙嘧達莫等）、抗高血壓藥（氨氯地平、卡托普利等）。然而，當EET的目的為評估藥物療效和（或）患者預后等時，仍可酌情在繼續服用上述藥物時進行EET，但在判斷結果時宜關注相關藥物對EET評估指標的影響等。

5 EET 的終止標準[1-3，12]

以往，曾將受試者達到預期目標心率作為EET的運動終點之一。但近年來發現由于該目標心率僅考慮運動時心率與年齡的相關性，而未關注性別、職業、生活習慣、體質和健康狀態等均可影響運動時的心率水平。因而，目標心率有較大的個體差異和局限性。目前認為，當受試者出現不宜繼續進行運動和（或）繼續運動可誘發心血管事件的風險時，應及時終止EET。

5.1 絕對指征 （1）嚴重的心絞痛。（2）運動時收縮壓較基礎收縮壓降低＞10mmHg或未隨運動負荷增加而升高。（3）與心肌梗死范圍不相符的ST段抬高≥0.1mV（非aVR或V1）。（4）嚴重或不能耐受的心律失常，如室性心動過速、心室顫動、二度或三度房室傳導阻滯等。（5）心臟搏出量降低征象：如臉色蒼白、四肢冰冷、紫紺、虛弱或頭暈等。（6）神經系統征象：如共濟失調、精神混亂（confusion）、眩暈或暈厥等。（7）技術問題：不能正確監測心電圖和（或）血壓。（8）受試者或患者要求終止EET。

5.2 相對指征 推薦在心內科專家的判斷下履行。（1）胸痛加劇。（2）ST段水平型或下斜型壓低≥0.2mV。（3）疲勞或呼吸困難。（4）下肢疼痛或無力繼續運動。（5）收縮壓≥210～230mmHg和（或）舒張壓≥115mmHg。（6）較嚴重和能耐受的心律失常：頻發和（或）多源性室性期前收縮、室上性心動過速等。（7）心動過緩。（8）新發生的完全性束支傳導阻滯。

6 EET的檢測指標和臨床評估[1-3，12-37]

6.1 癥狀和體征 在EET時，（1）應特別關注是否出現絕對終止指征中的循環系統和神經系統征象，一旦出現應立即終止EET，及時處理相關的嚴重并發癥，并進一步檢查和治療相關的心腦血管疾病，改善患者的預后。（2）發生典型心絞痛是EET陽性的指標之一，應結合其他臨床參數始能確診患有冠心病。（3）運動時發生暈厥是部分心源性暈厥的特征之一，可發生于相關器質性心臟病和（或）心律失常，如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、冠心病或遺傳性心律失常綜合征（長QT綜合征、Brugada綜合征或兒茶酚胺敏感度室性心動過速等），應進一步診查、確定病因和治療。（4）對出現明顯心悸的患者，應關注是否伴有心律失常。

6.2 血壓 是重要的生命征（vital sign）和EET時常規監測的指標之一。正常人運動時收縮壓隨著運動負荷的增加而進行性增高，而舒張壓僅有輕度改變。

6.2.1 運動性低血壓 系指運動（EET）時收縮壓低于運動前基礎水平或隨著運動負荷增加收縮壓下降＞10mmHg，并伴有心率增快和相關癥狀。是EET陽性的指標之一，應結合其他臨床參數始能確診冠心病。根據近年較大樣本（＞1 000例/項）的研究報道，EET時運動性低血壓的發生率約3.2%～5.3%。Barlow等薈萃分析了19項EET研究，共45 895例受試者，在平均隨訪4.4年中，運動性低血壓患者較無運動性低血壓患者發生致命性和非致命性心血管事件及全因死亡率明顯增高，校正后的HR（風險比）為 2.1（95%CI：1.59～2.53），P＜0.001。O'Neal等報道，44 089例EET受試者在平均隨訪10年中，運動性低血壓患者全因死亡率明顯增高，校正后的HR為 1.21（95%CI：1.09～1.34），P＜0.001。總之，運動性低血壓的患者預后不良，其中部分患者伴有冠心病。

6.2.2 運動性高血壓 系指運動（EET）時和（或）運動后恢復期血壓異常增高的征象。EET時收縮壓≥210～230mmHg和（或）舒張壓≥115mmHg已作為終止指征之一，但運動性高血壓至今尚有多項診斷標準。根據近年較大樣本的研究報道，運動性高血壓的發生率在健康人群中約18.1%～35.1%，在未治療的男性1級高血壓患者中約30.1%～40.4%，在2型糖尿病患者中約21%～51%。Keller等回顧性分析了18項研究，其中8項為較大樣本的血壓正常人群的運動試驗研究，受試者共32 212例在平均隨訪5.71年中，運動性高血壓患者新發生高血壓的風險是無運動性高血壓的2.68（1.7～3.0）倍。在另外10項較大樣本健康人、無心血管病和（或）血壓正常人群中的運動試驗研究中，受試者共50 590例在平均隨訪14.74年中，運動性高血壓患者的心血管死亡、全因死亡、心腦血管事件、急性心肌梗死和（或）SCD的風險均明顯高于無運動性高血壓患者。Mariampiliai等、Schultz等和筆者亦均有相似的報道。總之，運動性高血壓的患者預后不良，其中部分患者有較高的發生高血壓病和心腦血管事件的風險。

6.3 心電圖相關參數

6.3.1 ST段改變 （1）ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV：是國內外相關指南和公認的判斷心肌缺血和冠心病患者預后的指標，亦是EET陽性的指標之一。ACC和AHA報道，該指標診斷冠心病敏感度67%，特異度80%。若該指標在EET時出現的時間越早、壓低的程度越大和持續時間越長（至運動后恢復期），則發生多支和（或）嚴重冠狀動脈病變的概率越高。Detrano等薈萃分析了12 030例進行EET和冠狀動脈造影的患者，應用ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV預測多支冠狀動脈病變的加權（weighted）平均敏感度81%，特異度66%，預測3支主要冠狀動脈或左冠狀動脈主干的加權平均敏感度86%，平均特異度53%。Weiner等報道，在4 083例進行EET的穩定性冠心病患者中，在運動時呈水平型或下斜型ST段壓低≥0.1mV和終止運動于≤Bruce方案1級（3min）的病人屬于高危患者，在隨訪4年期間的年平均死亡率＞5%。而運動時ST段壓低＜0.1mV和終止運動于≥Bruce方案3級（9min）的病人為低危患者，年平均死亡率＜1%。（2）ST段呈上斜型壓低：該指標的臨床評估一直尚有爭議。Yanowitz等報道，在1 083例無癥狀和無冠心病的志愿者進行EET時，124例（11.4%）呈上斜型ST段壓低，在平均隨訪7.9年期間，其預后與EET的心電圖正常者差異無統計學意義。2002年ACC和AHA運動試驗指南、2013年AHA關于運動試驗和運動訓練標準的科學陳述（sientific statement）等提及，EET時呈現的ST段上斜型壓低特異度較低，與心房復極波相關，不適宜作為心肌缺血的診斷標準。而2015年浙江省心電圖平板運動試驗操作和診斷規范（試用版）中敘及，ST段上斜型壓低≥0.20mV，同時，aVR ST段抬高≥0.1mV，為EET陽性的指標之一。2018年法國FSC運動試驗指南中敘及，ST段呈上斜型壓低≥0.15mV為支持心肌缺血的心室復極改變之一。鑒于至今對該指標僅有較少的循證醫學評估報道，筆者推薦EET期間ST段呈上斜型壓低≥0.15～0.20mV時，若受試者伴有多項冠心病危險因素，應進一步做影像學檢查，以確定是否患有冠心病。（3）ST段抬高：在一般受試者進行EET時，ST段抬高≥0.1～0.2mV的發生率約0.1%～4.0%，其發生于以下2類人群。①在以前有Q波型心肌梗死的患者，EET時ST段抬高提示梗死區心肌缺血、室壁運動障礙和（或）節段性室壁運動異常。當心肌梗死面積≥6%和透壁范圍≥30%時，易發生EET時ST段抬高，此類患者較易發生室性心律失常。當與心肌梗死范圍不相符的導聯運動時呈現ST段抬高（非aVR或V1），提示新發生的透壁性心肌缺血，為終止EET的絕對指征之一，應進一步診查和治療。②無心肌梗死病史的患者在EET時發生ST段抬高≥0.1mV，提示嚴重的透壁性心肌缺血和冠狀動脈病變。其中僅少數患者可由無或輕度病變的冠狀動脈發生痙攣所致。該類ST段抬高推薦可作為EET陽性的標準之一。（4）心率修正性（adjustment）ST段壓低：EET時ST段壓低與心肌缺血和缺氧相關，而心率與心搏出量和心肌耗氧量相關。近年報道顯示，心率修正性ST段壓低可使EET診斷心肌缺血的敏感度提高和特異度不變。①ST/HR(心率）指數＞1.6μV/bpm（次 /min）為異常，能改善預測無癥狀高危男性和低危男、女性發生冠狀動脈事件的風險。②ST/HR斜率（slope）＞2.4μV/bpm為異常，當＞6μV/bpm時，提示三支冠狀動脈或左冠狀動脈主干病變。③恢復期ST/HR滯后（hysteresis）：EET恢復期1min后發生水平型或下斜型ST段壓低≥0.1mV提示心肌缺血，當該ST段壓低的程度超過運動期相同心率時的ST段壓低時，為恢復期ST/HR滯后。該指標較運動期相同的ST段壓低有更高的診斷心肌缺血和評估預后的價值。

6.3.2 Duke評分 由Mark等于1987年對Duke數據庫中連續登記的2 842例胸痛患者進行Bruce平板運動試驗和冠狀動脈造影的資料分析后創建。主要用于評估冠心病患者的預后風險。經過30余年的臨床實踐，至今已被國內外相關指南推薦應用。Duke評分=運動時間（min）-5×ST段壓低（mm）-（4×心絞痛指數），其中ST段壓低＜1mm時為0分，心絞痛指數中未出現心絞痛為0分，出現心絞痛為1分，因心絞痛終止EET為2分。該評分結果≥5分者為低風險，心血管年死亡率＜0.5%～1.0%；-10分～4分者為中風險，心血管年死亡率1%～3%；≤-11分者為高風險，心血管病年死亡率＞3%～5%。在伴有3支主要冠狀動脈病變的患者中，Duke評分高風險者（≤-11分）和正常者（≥7分）的5年生存率分別為67%和93%。

6.3.3 心律失常

6.3.3.1 竇性心律失常 與心臟變時功能不全（chronotropic incompetence，CI）：竇性心動過速是EET時最常見的心律失常（＞95%）。但是，當竇性心律不能伴隨運動（等）時機體代謝增加而相應增快時，為心臟變時功能不全，其為一種特殊類型的竇性心律失常。臨床常用的診斷標準：（1）運動后最快竇性心率（maximal heart rate，MHR）未達到 85%預測運動目標心率（靶心率），又稱為心率比（ratio of heart rate，rHR），即EET時最快心率與靶心率的比值。（2）變時性指數（chronotropic responsiveness in-dex，CRI）＜0.8，變時性指數為心率儲備與代謝儲備的比值。心率儲備=（運動后最快心率-靜息心率）/（預測運動目標心率-靜息心率），代謝儲備=（運動后最高代謝當量-1）/（預測運動目標代謝當量-1）。（3）心率儲備（heart rate reserve，HRR）＜80%。2010年AHA在關于因胸痛而急診的低風險患者進行（臨床）試驗的科學陳述中，提出變時功能不全是EET的重要分析指標之一，當rHR＜85%時，應施行影像學檢查或冠狀動脈造影進一步評估。在關于變時功能不全的Framingham心臟研究中，1 575例無冠心病男性進行了亞極量EET，其中327例（21%）rHR＜85%，在隨訪7.7年期間，95例發生了冠心病。多變量校正后，rHR＜85%預測發生冠心病的HR為 1.75（95%CI：1.11～2.74），P=0.02。Lauer等報道，在2 953例已患或懷疑冠心病的患者進行EET時 ，316例 （11%）rHR＜85% ，762例（26%）CRI＜0.8。隨訪2年期間，91例死亡。多變量校正后，rHR＜85%和CRI＜0.8均增加全因死亡的風險，RR分別為 1.84（95%CI：1.13～3.00，P=0.01）和 2.19（95%CI：1.43～3.44，P＜0.001）。Azarbal等和Elhendy等亦有相似的報道。以上研究顯示，心臟變時功能不全在預測發生冠心病和預后不良等有重要價值。但應注意甄別年老體弱、運動員、重體力勞動或高負荷健身人群及服用減慢竇性心律藥物者對EET時心率的影響。

6.3.3.2 房性心律失常 是EET時較常見的心律失常，約4.0%～25.0%的受試者可發生各種類型的房性心律失常，其中＜1.0%的受試者可發生陣發性心房顫動或心房撲動。當發生房性心動過速或快心室率心房顫動/心房撲動時,是酌情終止EET的相對指征。器質性心臟病患者在EET時發生快心室率心房顫動，可誘發或加重心功能不全。心房顫動患者發生腦卒中的風險是正常人的5倍，需根據CHA2DS2-VASc評分決定抗栓治療的策略。Bunch等報道，在Mayo Clinic 5 375例已患有或懷疑冠心病的患者進行平板運動試驗時，3875例（72.1%）無房性心律失常，1 272例（23.7%）發生房性期前收縮，185例（3.4%）發生室上性心動過速，43例（0.8%）發生陣發性心房顫動或心房撲動。在隨訪5年期間，以上4類患者的主要心臟不良事件（MACE：心肌梗死、冠狀動脈血運重建、心臟性死亡）發生率無統計學差異（P=0.10）；Kaplan-Meier生存分析總體生存率和無MACE生存率亦無統計學差異（P=0.181和P=0.108）；經多變量分析，EET時發生的房性心律失常不能預測MACE。Maurer等亦有有相似的報道。以上研究報道顯示，EET時發生的房性心律失常在隨訪期間發生MACE的風險并未增加，亦不能作為診斷心肌缺血和（或）冠心病的診斷標準。

6.3.3.3 室性心律失常 是EET時常見的心律失常，當發生持續性室性心動過速或心室顫動時，是終止EET的絕對指征。筆者曾回顧性分析本世紀18項較大樣本（＞1 000例/項）關于EET時發生室性心律失常的研究報道，在6項無癥狀和無心血管病人群（共25 636例）、6項心血管病患者（共46 817例）和6項混雜人群（共43 464例）中，①非頻發室性期前收縮（PVC）的發生率6.61%～86.34%。②頻發PVC的發生率0.72%～13.62%。③非持續性室性心動過速（NSVT）的發生率0.08%～8.10%。④在心血管病患者中，嚴重型/潛在的致命性室性心律失常的發生率為0.22%～8.54%。在以上3類人群中，有13項研究（81.3%，共74 389例）于總體平均隨訪9.31（2.7～23.0）年期間，EET時發生相關室性心律失常的患者較未發生室性心律失常的患者預后明顯較差，多變量校正后的全因死亡、心臟性死亡、SCD、新發生的冠狀動脈事件和（或）因致命性室性心律失常需植入ICD的風險均明顯增高，匯總的HR或RR為 2.05（1.50～3.45），P＜0.01～0.05。Peng等、Cipriani等和Kim等亦有相似的報道。總之，以上研究結果均顯示，EET時發生相關室性心律失常的患者預后不良，但其單獨出現時，仍不能作為心肌缺血和（或）冠心病的診斷標準。

6.3.3.4 房室傳導阻滯（AVB） 是EET時少見的心律失常，其發生率尚待較大樣本研究后始能確定。當發生二度或三度AVB時，是終止EET的絕對指征。Sumiyash等報道，14例患者在Master二級梯運動試驗時發生二度AVB，其中7例運動前PR間期正常，7例一度AVB。運動后2例發生二度Ⅰ型AVB，10例發生2∶1 AVB，2例發生高度AVB。經心電生理檢查發現，AVB區的部位4例在房室結，7例在希氏束內，3例在希氏束分叉以下。Yuzuki等匯總分析了6篇文獻報道，總共20例患者在休息時均呈1∶1房室傳導，而在運動時均誘發了二度AVB，其中10例進行了心電生理檢查，在心房起搏時均顯示了快頻率依賴性二度AVB，提示阻滯區在房室結以下區域。EET時發生三度（完全性）AVB僅有個例報道，病變區均發生于希氏束-浦肯野纖維系統。從有限的病例報道提示：（1）當原有的AVB程度在EET期間減輕時，AVB的部位多數在房室結，加重時AVB的部位多數在希氏束或希氏束分叉以下，僅有少數病例可由房室結缺血性等病變所致。其發生機制與房室結的有效不應期與自主神經張力相關。而希氏束及浦肯野纖維的有效不應期與自主神經張力無關，僅與心率相關。（2）EET時雖然AVB少見，但常伴有勞力性呼吸困難或繼之發生暈厥的風險。對EET時出現三度AVB或伴有明顯癥狀的二度AVB的患者，應進行心臟起搏治療。（3）EET時發生AVB的常見病因為冠心病、主動脈瓣狹窄伴鈣化、二尖瓣環鈣化或心肌病等。但對EET時未出現心絞痛或缺血性ST段改變的AVB，尚不能作為心肌缺血和（或）冠心病的診斷標準。

6.3.3.5 室內傳導阻滯 是EET時較少見的心律失常，當發生完全性束支傳導阻滯時，是終止EET的相對指征。（1）完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）：根據7項較大樣本[＞1 000例（次）/項] 關于EET的研究報道，在64 653例（次）受試者中，CLBBB的發生率為0.30%（0.04%～0.48%）。Grady等報道在17 277次EET時70例（0.41%）發生CLBBB，與70例病史、冠心病危險因素及服藥等相匹配的未發生CLBBB患者對比分析，于平均隨訪3.7年期間，37例發生死亡或心血管事件，經分析EET時發生CLBBB是預測全因死亡和主要心血管事件風險的獨立指標，校正后的RR為2.78（95%CI：1.16～6.65，P=0.02）。Stein等報道，在8 410例男性EET時，32例（0.38%）發生CLBBB、1 461例發生缺血性ST段改變和6 912例（82.21%）EET正常。于平均隨訪8.8年期間，以上3組的年全因死亡率分別為3.76%、2.2%和1.8%。CLBBB組較正常組死亡率明顯增高，時序檢驗（Log-rank）卡方值為53.6，P＜0.0001。但與CLBBB組伴有較多冠心病和（或）心力衰竭患者相關。Williams等報道，10176例患者在EET時，37例（0.36%）發生CLBBB，其中26例經冠狀動脈造影診斷患有冠心病。以上研究報道提示，EET時發生CLBBB的患者預后較差，患冠心病的概率較高。其中在運動心率＜120次/min時發生CLBBB的患者易伴有左前降支近端狹窄。（2）完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）：根據6項較大樣本關于EET的研究報道，在47 013例受試者中，CRBBB發生率為0.14%（0.04%～0.29%）。Stein等報道，在8 047例男性進行EET時，23例（0.29%）發生CRBBB、1 458例（15.2%）發生缺血性ST段改變和6 569例（71.9%）EET正常。于平均隨訪8.8年中，以上3組人群的年全因死亡率分別為7.3%、2.4%和1.7%，年心血管死亡率分別為1.4%、1.2%和0.6%。CRBBB組的全因死亡率和心血管死亡率均較EET正常組增高，均P＜0.05。但經年齡校正后的Cox比例（proportional）HR分別為 1.13（95%CI：0.51～2.5，P=0.75）和 1.57（95%CI：0.51～4.8，P=0.43），提示EET時發生CRBBB患者的死亡率主要與年齡相關。Williams等報道，在10 176例EET中，13例（0.13%）發生CRBBB，經冠狀動脈造影所有13例（100%）均伴有明顯冠狀動脈病變而診斷為冠心病。Bounhoure等報道，在16 500例EET中，7例（0.04%）發生CRBBB，其中5例伴有典型心絞痛，經冠狀動脈造影顯示3例有3支冠狀動脈病變，2例有雙支冠狀動脈病變。以上研究報道提示，EET時發生CRBBB的患者有較高的患冠心病概率，其中老年患者預后較差。（3）左束支分支阻滯：根據3項較大樣本的研究報道，在13 044例受試者中，分支阻滯的發生率為0.20%（0.046%～0.28%），其中左前分支阻滯（LAFB）的發生率為0.13%～0.18%，左后分支阻滯（LPFB）的發生率0.046%～0.15%。Marcadet等報道，在8 684例EET中，24例（0.28%）發生左束支分支阻滯，其中11例（0.13%）LAFB，13例（0.15%）LPFB。經冠狀動脈造影檢查，18例（75%）確診為冠心病（冠狀動脈主要分支狹窄≥80%）。Borar等報道，在2 200例EET中，10例（0.45%）伴有典型心絞痛和缺血性ST段改變。其中4例（0.18%）LAFB，2例（0.09%）LPFB，2例（0.09%）CRBBB。所有10例患者經冠狀動脈造影檢查均顯示左前降支明顯狹窄，8例患者經冠狀動脈旁路手術和2例患者經藥物治療后，缺血性癥狀均明顯緩解，其中9例進行EET復查，均未發生心絞痛、缺血型ST段改變和室內傳導阻滯。Madian等對5篇文獻中共報道的12例TTE時發生LPFB的患者進行分析，其中10例進行冠狀動脈造影檢查，9例伴有1～3支主要冠狀動脈分支或左冠狀動脈主干明顯狹窄（＞50%），1例冠狀動脈正常。以上研究報道提示，EET時發生左束支分支阻滯的患者有較高的伴有冠心病的概率。

6.4 運動能力（exercise capacity） 系指受試者在EET高峰期能夠完成的最高運動負荷量，常以代謝當量（MET）的水平來進行判斷。目前臨床應用的判斷標準有以下3類。

6.4.1 MET的絕對值標準 EET時MET＜5METs為低運動能力，5～8METs為中等運動能力，＞8METs為高運動能力。Myers等報道，在6 213例相繼進行EET的男性患者中，于平均隨訪6.2年期間，1 256例死亡。校正年齡后，按以上絕對值標準確定的運動能力是無心血管病組和患心血管病組最強的預測全因死亡風險指標。兩組運動能力每增加1個MET均可使全因死亡風險降低，Cox比例HR分別為 0.84（95%CI：0.79～0.89）和 0.91（0.88～0.94），P均＜0.001，生存率提高12%。在所有相關危險因素（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、吸煙、超重、高脂血癥）的亞組分析中，運動能力＜5 METs的患者（1 585例）死亡風險均是＞8METs患者（2 743例）的2倍左右。Kodama等也有相似報道，EET每增加一個MET可降低13%的全因死亡率和15%的心血管病事件發生率。

6.4.2 按照年齡設定的MET閾值（threshold） ＜50 歲為 8.0～9.0METs，50～59 歲為 7.0～8.0METs，60～69歲為 6.0～7.0METs，≥70歲為 5.0～6.0 METs。當EET時，運動能力低于閾值＞2METs為很低運動能力，低于閾值2METs為低運動能力，高于閾值＞2METs為中等運動能力，高于2～4METs和＞4METs為高和很高運動能力。Kokkinos等報道，在18 102例進行EET的男性患者中，按年齡設定的MET閾值分為6組。在隨訪10.8年（中位數）期間，5 101例死亡。經多變量校正后，將閾值組的死亡HR定為1.0，很低運動能力和低運動能力患者的死亡HR分別為 1.53（95%CI：1.39～1.67） 和 1.40（95%CI：1.12～1.31）。而中等運動能力、高運動能力和很高運動能力的患者的死亡HR分別為0.71（95%CI：0.65～0.78）、0.62（95%CI：0.54～0.70）和 0.46（95%CI：0.39～0.55），P＜0.001。運動能力每增加 1 個MET，死亡風險降低 12%，HR0.88（95%CI：0.86～0.89），P＜0.001。Sui等和Harb等亦有相似的報道。

6.4.3 按照年齡和性別設定的預測運動目標MET男性預測運動目標MET=14.7-（0.11×年齡），女性預測運動目標MET=14.7-（0.13×年齡）。當EET期間最高MET＜85%、85%～100%和＞100%預測運動目標MET時，分別為低、中、高運動能力。Peterson等報道，在9 191例進行EET的患者中，按以上標準分為低、中、高運動能力3組。在隨訪2.7年期間，119例發生心肌梗死，22例發生不穩定型心絞痛，749例進行了冠狀動脈血運重建，132例死亡。低運動能力患者較高運動能力患者發生上述心血管事件和死亡的風險明顯增高，經多變量校正后，心肌梗死的HR2.36（95%CI：1.78～3.21)，不穩定型心絞痛的HR2.39（95%CI：1.78～3.21），冠狀動脈血運重建的HR1.75（95%CI：1.46～2.08），全因死亡的HR2.90（95%CI：1.88～4.47），時序檢驗均P＜0.001。Gulatim等亦有相似報道。

以上研究報道均顯示，EET時的運動能力是預測正常受試者和心血管病受試者預后的高效指標。