功能鍛煉對踝關節損傷預防效果的Meta分析

□ 胡媛 曹春梅（清華大學體育部 北京 100084）

1、前言

踝關節損傷是一種非常普遍的肌肉骨骼疾病，經常發生在日常生活、軍事訓練和體育運動中。40%的踝關節損傷患者會發展成為慢性踝關節不穩。慢性踝關節不穩可分為功能性不穩（主觀感覺失穩、反復性發生踝關節扭傷）和機械性不穩（由于韌帶損傷導致的關節松弛）。由此可見，踝關節損傷會存留后遺癥，并對人的生活和工作造成巨大的影響，還會產生相當可觀的醫藥費。

研究表明導致踝關節損傷的原因主要有三個方面，分別是神經肌肉控制、本體感覺和肌肉力量。一些研究發現踝關節損傷者患側腓骨肌的反應時間延長，表明其神經肌肉控制能力下降。關于肌肉力量的研究發現踝關節損傷者患側踝關節內翻和外翻肌力以及跖屈和背屈肌力均有下降。本體感覺是指肌肉、肌腱、關節等運動器官在不同狀態時產生的深感覺，主要由位置覺 （關節位置的感知）、運動覺（關節運動的感知）和力覺（反射和肌張力的感知）組成，前兩者負責本體感覺的傳入能力，后者負責本體感覺的傳出能力。多項研究發現踝關節損傷者的本體感覺功能下降。

國內外很多學者據此研究了不同種治療踝關節損傷的功能鍛煉方法。錢菁華采用本體感覺神經肌肉易化術(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)對28名踝損傷患者進行為期4周的訓練；Edouard等對踝關節損傷者進行針對性的肌力訓練；Sekir等研究24名單側踝關節損傷的運動員在等速儀上進行踝內、外翻肌的向心訓練；Docherty采用漸進性抗阻肌力訓練對踝關節肌力和位置覺的影響。但是，很少有研究對這些功能鍛煉方法進行統一的療效評估。本研究通過對以往研究的功能鍛煉方法的總結評估，從而確定功能鍛煉方法對踝關節損傷的干預效果，并為踝關節損傷預防提供指導意義。

2、研究方法

2.1、資料來源

計 算 機 檢 索 了 EBSCO、Science Direct、Web of Science、PubMed、中國知網、萬方數據庫以及維普數據庫。文獻語種限為中文和英文。英文檢索式：（Ankle sprain OR Chronic ankle instability OR Recurrent ankle sprain OR Functional ankle instability）AND（neuromuscular training OR balance training OR proprioceptive training OR coordination training OR strength training）；中文檢索式：（踝扭傷+慢性踝關節不穩+反復性踝扭傷+功能性踝關節不穩）*（神經肌肉控制訓練+平衡訓練+本體感覺訓練+協調性訓練+力量訓練），檢索時間截至2018年12月。

2.2、納入與排除標準

納入標準：（1）參與者均為踝關節損傷患者或易發生踝損傷人群；（2）研究采用功能鍛煉方法進行干預；（3）報道了樣本量大小以及功能鍛煉前后相關指標的數據；排除標準：（1）采用其他治療方法，如手術治療；（2）未報道研究所需要指標的相關數據；（3）文獻語種非中文或英文；（4）重復、僅有摘要無全文或不是原文的文獻。

2.3、文獻質量評估

運用PEDro量表對所有納入的文獻進行評估。PEDro量表是一個由11項檢查組成，總分為10分的評估工具。分值越大表明研究設計質量越高。兩名研究者獨立評估了所有符合納入標準的研究，得分顯示二者之間無顯著性差異。如遇分歧兩名研究者討論解決。

2.4、數據分析

提取的數據使用RevMan5.3軟件分析。所有數據用標準化均數差(Std.Mean Difference，SMD)表示，均采用 95%的置信區間(confidence interval，CI)。納入研究結果的異質性采用I2和P值分析，P＞0.1,I2≤50%表示無統計學異質性，采用固定效應模型；P≤0.1,I2＞50%表示各研究結果間存在異質性，選用隨機效應模型。采用RevMan5.3軟件的倒漏斗圖分析文獻的發表偏倚。

3、結果

3.1、文獻檢索及篩選結果

初檢文獻為69篇，其中中文文獻0篇。通過標題和摘要篩選文章、清除重復性文章、以及排除不合格的文章后，總共確定8篇研究并將其納入分析。手動檢索8篇論文中的參考文獻，并將其中2篇納入研究當中。表1列出了Meta分析中納入研究的基本情況。

3.2、納入文獻質量評估

納入研究的PEDro評分范圍為3-7，PEDro評分的平均分為4.8（見表1）。 所有PEDro評分均由兩名研究者獨立完成。其中有一項研究的PEDro評分特別低，因為它沒有設置對照組。

3.3、異質性評估

在對10篇納入的研究進行異質性評估時發現，研究間的異質性較高（P＜0.00001,I2=87%）。漏斗圖的不對稱性也表明研究間的異質性較高。而后在剔除了異質性較高的文章后，發現研究間存在低異質性評分（P=0.13,I2=38%）。漏斗圖的對稱性也表明發表偏倚不存在（見圖1）。

圖1 Meta分析倒漏斗圖

3.4、功能鍛煉的Meta分析

納入的10篇研究之間存在異質性 （P＜0.00001,I2=87%），故采用隨機效應模型進行Met-a分析。整體來看，功能鍛煉中以本體感覺訓練居多。運用隨機效應模型對本體感覺訓練前后踝關節損傷患者的關節位置覺變化效應大小進行Meta分析。結果顯示：訓練前后具有非常顯著性差異 [SMD=0.99，95%CI （0.80,1.18），P＜0.00001]（見圖2）。敏感性分析后，研究間無明顯的統計學異質性（P=0.13，I2=38%）。陽性結果保持不變并且具有統計學意義[SMD=0.50，95%CI(0.24，0.76)，P=0.0001]（見圖 3）。 該結果表明，功能鍛煉之后，踝關節損傷患者的本體感覺顯著提高。

圖2 功能鍛煉前后關節位置覺變化合并分析森林圖

圖3 敏感性分析后關節位置覺變化合并分析森林圖

表1 納入研究的基本情況

4、討論

本研究首次匯總了踝關節損傷患者功能鍛煉前后關節位置覺變化的個體研究數據，并對其療效進行了統一評估。結果表明，功能鍛煉后，踝關節損傷患者的本體感覺顯著提高，有效改善了患者的足踝功能。這一結果也與多項研究的結果一致。對于已經發生踝關節損傷的患者來說可以起到預防二次損傷的效果，同時也為那些未發生而易發生踝損傷的人群提供了預防損傷的功能鍛煉方法。

從納入的研究來看，有采用力量訓練、平衡訓練、力量結合本體感覺訓練或是等速系統干預的，但以本體感覺訓練居多。在其設計的訓練計劃中，多使用了單腿站或利用氣囊、小蹦床和不穩定平面訓練或是改變視覺控制：由睜眼到閉眼，以球類練習為特色，使患者的注意力遠離實際的本體感受性運動。大多數研究的功能鍛煉都持續了6周，每周3次的頻率。

所有的研究都顯示了踝關節損傷者或是尚未發生而易發生踝關節損傷人群的關節位置覺得到了改善。表明功能鍛煉對踝關節損傷者的干預有效。足踝功能得到了改善。也為預防踝關節損傷提供了很好的借鑒意義。

本研究也存在一定的局限性。在敏感性分析后，雖然研究間存在低異質性以及發表偏倚風險低，但僅有很少的研究被納入進來，并且通過文獻質量評估發現功能鍛煉干預踝關節損傷的高質量隨機對照研究較少。特別是研究對象的例數偏少，未提及功能鍛煉時間以及隨機方法的描述等的欠缺。另外個體對踝關節損傷后的反應不同，所納入的受試者之間也存在差異。有些在發生踝關節損傷后二次損傷發生率明顯提高，而有些研究的受試者僅僅發生過一次踝損傷。這也可能導致研究結果的差異性。功能鍛煉的設計也有很大的差異。即使是相同訓練方法，其持續的時間、干預的手段也不一致。未來的研究應盡可能納入更多符合標準的文獻，增大樣本量。同時受試者的納入標準以及功能鍛煉的設計應盡可能雷同。從而增加研究間的同質性，確保研究結果的可信度。

5、結論

在系統性綜述和Meta分析的基礎上，功能鍛煉可有效提高踝關節損傷患者的本體感覺，改善其足踝功能。并對預防踝關節損傷也有一定的指導意義。隨著這一領域研究數目的增多，需要進一步的系統研究來確定各種功能鍛煉方法對踝關節損傷的干預效果。此外，還需要進一步研究確定預防踝關節損傷的方法，從而有效的避免足踝損傷。