高體質指數對胃癌切除術患者預后影響的Meta分析

謝桂生 韋皓棠 陳豐 倪敏 高順惠 陳鋒

作者單位：530031 南寧 廣西醫科大學第三附屬醫院胃腸外科

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，也是癌癥相關死亡的第三大原因［1］。開腹或腔鏡下胃癌根治術是胃癌的主要治療方式。有研究報道超重和肥胖與胃癌患者術后并發癥更高的發生風險有關［2］，但也有研究認為術后并發癥發生風險與高體質指數（bady mass index，BMI）無相關性［3］。另有研究指出，腹膜腔內過多的脂肪組織可能影響手術視野和解剖平面，并進一步增加術中出血的風險，且使淋巴結切除術和吻合術的手術難度增加［4］。可見目前對于高BMI與胃癌切除術患者預后的關系各研究結果并不一致。本研究采用Meta分析評價高BMI對胃癌切除術患者術后并發癥及長期生存的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 研究類型包括隊列研究、病例對照研究和隨機對照試驗。語種為中文及英文。納入的文獻均評估了BMI對胃癌切除術患者術后并發癥和預后的影響。

1.1.2 研究對象 ⑴所有患者均接受開腹或腹腔鏡胃癌切除術且經病理證實為原發性胃癌。⑵胃癌患者按照BMI分為高BMI組和低BMI組，種族、國籍、病程不限。BMI≥30 kg/m2或 BMI≥25 kg/m2為高 BMI組，BMI＜25 kg/m2或 BMI＜18.5 kg/m2為低 BMI組。

1.1.3 結局指標 胃癌患者的圍手術期死亡率；5年總生存率；術后并發癥，包括吻合口瘺、胰腺炎、術口感染、肺部感染、腸梗阻、腹腔感染等。

1.2 排除標準

⑴會議摘要；⑵未以BMI≥30 kg/m2或BMI≥25 kg/m2為超重或肥胖截斷值；⑶并發癥數據不完整；⑷同一研究機構或作者的重復研究。

1.3 文獻檢索

計 算機 檢 索 PubMed、EMbase、Scopus、Cochrane Library、萬方和中國知網等數據庫，檢索時間為各數據庫建庫至2018年12月31日。采用主題詞和自由詞相結合的方法檢索。英文檢索詞包括gastrectomy、gastric cancer、overweight、obesity、body mass index、BMI等；中文檢索詞包括胃癌、超重、肥胖、體質指數等。同時手動篩選相關文獻，確定潛在的納入文獻。

1.4 文獻篩選及資料提取

由2位研究者根據納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第3名研究者協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取的內容主要包括：第一作者、出版年份、國家或地區、樣本量、年齡、性別、中位隨訪時間、TNM分期、BMI截斷值、手術方式、手術時間、清掃淋巴結數量、術中失血量、輸血量、術后并發癥、術后30 d內死亡率和生存數據（OS或腫瘤特異性生存率）。

1.5 文獻質量評價

由2位研究者獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastlee Ottawa Scale，NOS）對納入文獻進行質量評價［5］，交叉核對，如遇分歧，則征求第3位研究人員的意見，協商解決。若NOS評分≥6分，則提示納入文獻質量良好。

1.6 統計學方法

采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。以風險比（risk ratio，RR）為效應指標，同時計算其對應的95%可信區間（CI）。采用Q檢驗分析各研究的異質性，若I2＜75%，P＞0.05，則認為研究結果異質性較小可以接受，采用固定效應模型進行Meta分析；若I2＞75%，P＜0.05，則認為研究結果存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。根據手術類型（開腹或腔鏡手術）、BMI截斷值進行亞組分析，同時根據患者術后并發癥發生率和圍手術期死亡率進行發表偏倚分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略共檢索出文獻1 065篇，通過其他資源補充相關文獻27篇，刪除重復文獻158篇，經閱讀文章題目和摘要排除862篇，閱讀文獻全文復篩排除 37 篇，最終共納入 35 篇文獻［2-4，6-37］。

2.2 納入研究的基本特征和質量評價

納入的35篇文獻均為隊列研究，包括32 113例胃癌患者，其中女性11 356例，男性20 757例。根據NOS質量評價方法對納入文獻進行評分，結果所有納入文獻的NOS評分均在7～8分之間，提示納入文獻質量良好，無高風險文獻納入分析。納入文獻的基本特征及NOS評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征及NOS評分Tab.1 Basic characteristics of the included study and NOS score

2.3 Meta分析結果

2.3.1 BMI與胃癌患者術后并發癥發生率的關系 共30 項研究［2-3，6-15，17-21，23，25-31，33-37］報道了 BMI與胃癌患者術后并發癥發生率的關系。各研究存在異質性（I2=61%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，高BMI組胃癌患者術后并發癥的發生率高于低BMI組（RR=1.28，95%CI：1.15～1.41，P＜0.001），漏斗圖提示發表偏倚不明顯，見圖1、圖2。對開腹與腹腔鏡手術進行亞組分析，其中開腹手術各研究存在異質性（I2=70%，P＜0.001），采用隨機效應模型分析；腹腔鏡手術各研究間異質性較小（I2=25%，P=0.22），采用固定效應模型分析，結果顯示，開腹和腹腔鏡手術中高BMI組患者的術后并發癥發生率均高于低BMI組（RR=1.29，95%CI：1.14～1.46，P＜0.001；RR=1.24，95%CI：1.04～1.47，P=0.01）。根據 BMI不同定義進行亞組分析，共19 項研究［2-3，9，11，14-15，20，22-30，35-37］以 BMI≥25 kg/m2定義為高 BMI組，BMI＜25 kg/m2定義為低 BMI組，異質性檢驗結果顯示各研究的異質性較小（I2=28%，P＜0.1），采用固定效應模型進行分析，結果顯示高BMI組患者術后并發癥的發生率高于低BMI組患者（RR=1.20，95%CI：1.13～1.29，P＜0.001）。

圖1 BMI對開腹或腹腔鏡胃癌切除術患者術后并發癥的影響Fig.1 Effect of BMI on postoperative complications in patients with gastric cancer undergoing open or laparoscopic gastrectomy

圖2 基于術后并發癥的發表偏倚Fig.2 Publication bias based on postoperative complications

2.3.2 BMI與胃癌患者圍手術期死亡率的關系 13項研究［4，6-7，11，15，17，20，23-24，27，31，34，36］報道了 BMI與患者圍手術期死亡率的關系。各研究異質性可接受（I2=0%，P＝0.76），采用固定效應模型進行分析，結果顯示高BMI組患者圍手術期死亡率與低BMI組患差異無統計學意義（RR=0.79，95%CI：0.51～1.22，P=0.29），漏斗圖提示存在一定發表偏倚，見圖3、圖4。開腹與腹腔鏡手術的亞組中，各研究的異質性均可接受（I2=0，P＝0.81；I2=0，P＝0.79），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，開腹手術和腹腔鏡手術中，兩組患者圍手術期死亡率差異均無統計學意義（RR=0.67，95%CI：0.41～1.09，P＝0.11；RR=1.81，95%CI：0.64～5.13，P＝0.27）。

圖3 BMI對開腹或腹腔鏡胃癌切除術患者圍手術期死亡率的影響Fig.3 Effect of BMI on perioperative mortality in patients with gastric cancer undergoing open or laparoscopic gastrectomy

圖4 基于圍手術期死亡率的發表偏倚Fig.4 Publication bias based on perioperative mortality

2.3.3 BMI與胃癌患者總生存率的關系 共有9項研究［6，9，11，16，18，22，31-32，37］報道了 BMI與患者 5 年總生存率的關系，各研究存在異質性（I2=68%，P＝0.001），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示高BMI組患者較低BMI組患者的生存率更低（RR=0.87，95%CI：0.79~0.96，P=0.006），見圖 5。

圖5 BMI對開腹或腹腔鏡的胃癌切除術患者5年總生存率的影響Fig.5 Effect of BMI index on 5-year survival rate of patients with gastric cancer undergoing open or laparoscopic gastrectomy

3 討論

目前，多項研究已報道BMI對胃癌患者術后并發癥和預后的影響，但結果相互矛盾［2-3］。本研究主要從高BMI與胃癌患者術后并發癥、圍手術期死亡率和總生存率的相關性進行Meta分析。根據NOS評價標準，納入的35篇文獻評分均在7～8分之間，提示納入文獻質量良好，無高風險文獻納入分析。

KAMBARA等［38］分析了460例接受開腹R0手術的胃癌患者與BMI的關系，發現BMI與術后復發率呈U型關系，即低BMI和高BMI均增加術后復發率；同時高BMI可增加手術時間、術中出血量、術后感染風險和切口膿腫發生率，且減少術中淋巴結切除數量，基于腫瘤分期亞組分析亦支持該結果。我國學者WANG等［39］分析了827例接受開腹或腔鏡胃癌手術的患者，發現BMI與腫瘤大小、TNM分期、腫瘤浸潤深度、腫瘤分化程度、手術切緣陽性率、淋巴結轉移、術后并發癥以及總生存率等無關；然而，BMI與胃癌發生的位置有關：高BMI患者的賁門部胃癌發生率顯著高于胃體和幽門部。本研究結果顯示，無論是開腹還是腹腔鏡胃切除術，高BMI組患者的術后并發癥發生風險均高于低BMI組。考慮高BMI患者術后并發癥發生率較高可能有以下原因：⑴術中失血量較大及手術時間延長，可能增加腹腔感染的風險；⑵超重和肥胖與較多的合并癥相關，包括糖尿病、胰島素抵抗和免疫抑制等；⑶切口部位過多的皮下脂肪組織、高腹內壓和高表面張力可能導致傷口感染概率增加；⑷有限的手術區域和不充分的暴露可能增加組織的潛在醫源性損傷和重建難度，從而導致吻合口瘺和胰瘺的發生風險增加［5］。但本研究納入多數的文獻未詳盡描述并發癥的類型，因此未對并發癥的型進行亞組分析，兩者的關系有待研究。

有研究表明術后并發癥與胃癌患者腫瘤復發及長期生存相關，尤其是存在嚴重術后并發癥的患者［40-41］。PALMELA等［42］研究指出，術后并發癥高及高BMI的患者術后長期生存率均較低。本研究9項研究結果亦表明高BMI的胃癌患者5年生存率較低BMI組患者差，提示高BMI與胃癌患者術后的不良預后相關。但關于高BMI與患者圍手術期死亡率的關系，目前各研究結果并不一致。CHEN等［43］納入9項接受腹腔鏡切除術的亞太胃癌患者研究的Meta分析發現，雖然高BMI增加了手術時間、術中出血量和淋巴結切除數量，但并未顯著增加圍手術期死亡率。而MULLEN等［44］的研究則提出“肥胖悖論”，其分析了118 707例普外科手術中BMI與患者圍手術期并發癥和死亡率的關系，發現BMI與圍手術期死亡率呈J型分布，超重和中度肥胖患者的圍手術期死亡率比正常體重患者低。本研究結果與CHEN等［43］的結果一致，亦發現高BMI與胃癌患者的圍手術期死亡率無關。可見雖然高BMI增加了圍手術期并發癥的發生，但可能由于圍手術期護理技術和手術技巧的不斷提高，這些并發癥不足以導致患者死亡。

本研究存在以下局限性：⑴術后并發癥的定義和嚴重程度評估可能不同，即并非所有納入的研究都使用Clavien-Dindo方法評估術后并發癥。⑵大多數納入的研究為回顧性，結果可能受潛在混雜因素的影響。⑶盡管BMI被認為是評估超重和肥胖的標準，但是患者脂肪組織分布存在差異，亦可能影響分析結果。⑷西方人群的BMI指數和體脂比例均與東方人群不同，可能對結果判斷產生一定的偏倚。

綜上所述，本研究結果顯示，相對于低BMI患者，高BMI胃癌患者無論是接受開腹還是腹腔鏡胃切除術，術后并發癥發生率均較高，5年生存率較低，但不增加圍手術期死亡率。對于高BMI的胃癌切除術患者，未來仍需要進一步分析其復發率和術后并發癥類型，從而采取相應措施改善高BMI胃癌切除術患者的預后，提高生存質量。

［2019-03-11收稿］［2019-05-07修回］

［編輯湯春麗/羅惠予］