論《靈樞·終始》理論在針灸臨床處方選穴中的運(yùn)用

王海寬， 王繼紅

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

《靈樞·終始》云：“持其脈口人迎，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣”。通過寸口人迎脈法可以了解人體陰陽偏盛偏衰的病理情況。《靈樞·根結(jié)》云：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”。指出針刺治病主要在于調(diào)和陰陽，使機(jī)體陰陽和調(diào)，進(jìn)而達(dá)到治愈疾病的目的。寸口人迎脈法目前在指導(dǎo)針灸臨床處方選穴方面有比較重要的價(jià)值。嶺南針灸名家黃建業(yè)主任醫(yī)師擅長(zhǎng)運(yùn)用寸口人迎脈法進(jìn)行辨證取穴，常常獨(dú)取一穴，而效專力宏。吾等跟從黃主任學(xué)習(xí)，幸得指導(dǎo)，結(jié)合閱讀《內(nèi)經(jīng)》后的心得，將寸口人迎脈法指導(dǎo)針灸臨床處方選穴的具體應(yīng)用介紹如下。

1 寸口人迎脈的位置

1.1 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)寸口人迎脈位置的表述

《靈樞·寒熱病》記載：“頸側(cè)之動(dòng)脈人迎。人迎，足陽明也，在嬰筋之前”。說明喉結(jié)旁頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)處為人迎穴區(qū)部位。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肺手太陰之脈，......循臂內(nèi)上骨下廉，入寸口，上魚”。表明了寸口在魚際之后，在腕后橈動(dòng)脈搏動(dòng)處為寸口脈。

1.2 《脈經(jīng)》對(duì)于寸口人迎脈位置的表述

在《脈經(jīng)卷第一·兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順第七》中《脈法贊》云：“肝、心出左，脾、肺出右，腎與命口，俱出尺部。魂、魄、谷、神，皆見寸口。左主司官，右主司府。……關(guān)前一分，人命之主，左為人迎，右為氣口。……審而知者，針入病愈”。明確指出了人迎和氣口的位置，左手寸口為人迎，右手寸口為氣口。《脈經(jīng)卷第二·平人迎神門氣口前后脈第二》中關(guān)于人迎、氣口位置的描述與《脈法贊》保持一致。《脈經(jīng)卷第二·平人迎神門氣口前后脈第二》在寸口脈上的定位與后世醫(yī)家常用的寸口脈法保持基本一致。

1.3 黃建業(yè)主任醫(yī)師對(duì)寸口人迎脈位置的表述

黃主任認(rèn)為人迎脈既不是喉旁人迎穴，也不是王叔和“左寸為人迎”之說。根據(jù)“診在動(dòng)脈，候在經(jīng)脈”的理論，以及《素問·太陰陽明論》：“太陰為之行氣于三陰，陽明為之行氣于三陽”的理論，黃主任認(rèn)為人迎脈在合谷和陽溪之間的動(dòng)脈搏動(dòng)處，即橈動(dòng)脈的分支，能夠反映三陽經(jīng)的病變。《難經(jīng)》云：“關(guān)上至魚際是寸口”，即寸口脈的位置相當(dāng)于太淵穴的部位[1]。此種人迎脈的定位方法是黃主任從已故嶺南針灸名家韓紹康先師處所學(xué)，已經(jīng)過臨床50多年的反復(fù)運(yùn)用，在指導(dǎo)針灸辨證取穴方面具有明顯的臨床使用價(jià)值。

2 通過寸口人迎脈法指導(dǎo)辨證分經(jīng)

2.1 以關(guān)尺脈為標(biāo)準(zhǔn)判斷寸口人迎脈的大小

《靈樞·終始》云：“少氣者，脈口人迎俱小而不稱尺寸也。”可以看出寸口人迎俱小的衡量標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)尺脈。寸口人迎脈進(jìn)行比較的前提是關(guān)尺脈要正常，若關(guān)尺脈發(fā)生了病變，就沒有衡量標(biāo)準(zhǔn)了，也就沒法比較了。人迎脈比關(guān)尺脈大，為陽盛；人迎脈比關(guān)尺脈小，為陽虛；寸口脈比關(guān)尺脈大，為陰盛；寸口脈比關(guān)尺脈小，為陰虛。若寸口脈大于關(guān)尺脈3倍，而人迎脈又小于關(guān)尺脈1倍，為太陰經(jīng)脈盛而少陽經(jīng)脈虛，不能認(rèn)為是寸口脈大4倍于人迎脈。

2.2 根據(jù)人迎脈和寸口脈的盛虛情況來判斷病變的經(jīng)脈

據(jù)《靈樞·終始》記載：“人迎一盛，病在足少陽，一盛而躁，病在手少陽。人迎二盛，病在足太陽，二盛而躁，病在手太陽。人迎三盛，病在足陽明，三盛而躁，病在手陽明。人迎四盛，且大且數(shù)，名曰溢陽，溢陽為外格。脈口一盛，病在足厥陰，厥陰一盛而躁，在手心主。脈口二盛，病在足少陰；二盛而躁，在手少陰。脈口三盛，病在足太陰；三盛而躁，在手太陰。脈口四盛，且大且數(shù)者，名曰溢陰，溢陰為內(nèi)關(guān)，內(nèi)關(guān)不通死不治，人迎與脈口俱盛四倍以上，名曰關(guān)格，關(guān)格者與之短期。”又據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，……盛者寸口大三倍于人迎，虛者則寸口反小于人迎也”。因此可以看出“盛、虛”是針對(duì)脈象來講的，并非是指病證的虛實(shí)而言。表里經(jīng)脈陰陽盛虛的狀況可以通過人迎寸口脈法來判斷。如表盛里虛或里盛表虛。關(guān)于“躁”的描述，《脈要精微論》記載：“諸浮不躁者，皆在陽，則為熱；其有躁者在手”。李耀光等[2]說每分鐘脈搏次數(shù)在80次以上即屬于“躁”脈。通過臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為“躁”脈表現(xiàn)為脈來急迫、數(shù)而不定、稍有混亂，與單純的急脈、數(shù)脈不同。

3 通過寸口人迎脈法指導(dǎo)臨床選穴

3.1 根據(jù)寸口人迎脈的盛虛情況進(jìn)行治療

習(xí)振文等[3]認(rèn)為通過脈診可以判斷臟腑經(jīng)絡(luò)虛實(shí)，可以有效指導(dǎo)針灸臨床治療。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”，是由寸口人迎脈法制定的針灸治療原則，其中“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之”實(shí)際上就是表里經(jīng)的補(bǔ)瀉法。若“不盛不虛”的病證，就沒有必要運(yùn)用表里經(jīng)的補(bǔ)瀉法，只需在本經(jīng)取穴進(jìn)行治療，也就是“以經(jīng)取之”。

3.1.1 針對(duì)寸口人迎脈俱虛的治療

《靈樞·終始》云：“少氣者，脈口人迎俱少而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。如此者，弗灸不己；因而瀉之，則五臟氣壞矣。”這種寸口人迎脈俱小，陰陽俱虛的情況，是不適合進(jìn)行針刺補(bǔ)瀉的，也不適合做艾灸療法，針對(duì)這種情況，可以用甘補(bǔ)之藥進(jìn)行緩緩調(diào)治。

3.1.2 針對(duì)寸口人迎脈俱盛的治療

《靈樞·終始》云：“人迎與脈口俱盛三倍以上，命曰陰陽俱溢，如是者不開，則血脈閉塞，氣無所行，流淫于中，五臟內(nèi)傷。如此者，因而灸之，則變易而為他病矣。”針對(duì)這種陰陽俱溢，血脈中邪氣盛的情況，《靈樞·血絡(luò)論》給出了相應(yīng)的治療方法，云：“血脈者，盛堅(jiān)橫以赤，上下無常處，小者如針，大者知筋，則而瀉之萬全也，故無失數(shù)矣。失數(shù)而反，各如其度。”表明這種血脈中邪氣壅盛、血脈閉塞的情況，可以用針刺出血的方法，萬無一失。

3.1.3 針對(duì)寸口人迎脈“不盛不虛”的治療

《靈樞·終始》云：“凡刺之道，氣調(diào)而止，......必先通十二經(jīng)脈之所生病，而后可得傳于終始矣。故陰陽不相移，虛實(shí)不相傾，取之其經(jīng)。”馬蒔《素靈注證發(fā)微》云：“若不盛不虛，則只以本經(jīng)取之......或用針，或用灸，或用藥，只在本經(jīng)而不求之他經(jīng)，故名之曰經(jīng)刺也。”都表明了本經(jīng)自病時(shí)，取本經(jīng)穴位進(jìn)行治療。

3.1.4 針對(duì)“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之”表里經(jīng)補(bǔ)瀉的治療

《靈樞·終始》云：“人迎一盛，瀉足少陽而補(bǔ)足厥陰，二瀉一補(bǔ)，日一取之，義切而驗(yàn)之，躁取之上，氣和乃止。人迎二盛，瀉足太陽而補(bǔ)足少陰，二瀉一補(bǔ)，二日一取之，必切而驗(yàn)之，躁取之上，氣和乃止。人迎三盛，瀉足陽明而補(bǔ)足太陰，二瀉一補(bǔ)，日二取之，必切而驗(yàn)之，躁取之上，氣和乃止。脈口一盛，瀉足厥陰而補(bǔ)足少陽，二補(bǔ)一瀉，日一取之，必切而驗(yàn)之，躁取之上，氣和乃止。脈口二盛，瀉足少陰而補(bǔ)足太陽，二補(bǔ)一瀉，二日一取之，義切而驗(yàn)之，躁取之上，氣和乃止。脈口三盛，瀉足太陰而補(bǔ)足陽明，二補(bǔ)一瀉，日二取之，必切而驗(yàn)之，躁而取之上，氣和乃止。所以日二取之者，太陽主胃，大富于谷氣，故可日二取之也。”簡(jiǎn)而言之，針刺治療表里經(jīng)脈陰陽盛虛的補(bǔ)瀉準(zhǔn)則是：瀉偏盛的經(jīng)脈，補(bǔ)與其相表里的經(jīng)脈。

若寸口人迎脈俱盛四倍或出現(xiàn)四倍比差時(shí)，這種情況屬于危重證候。《靈樞·終始》記載：“人迎四盛，且大且數(shù)，名曰溢陽，溢陽為外格。……脈口四盛，且大且數(shù)者，名曰溢陰，溢陰為內(nèi)關(guān)，內(nèi)關(guān)不通死不治，人迎與脈口俱盛四倍以上，名曰關(guān)格，關(guān)格者與之短期。”此種情況為難治。

3.2 “盛則瀉之，虛則補(bǔ)之”原則指導(dǎo)下表里經(jīng)補(bǔ)瀉具體穴位的選取

《靈樞·終始》篇指出了表里經(jīng)補(bǔ)瀉的方法，但沒有明確指出應(yīng)該選取的具體穴位。《內(nèi)經(jīng)》中論述的穴位約有160個(gè)，論述最為詳細(xì)的是五輸穴和原穴，至今這些穴位仍然具有重要的臨床價(jià)值。《靈樞·九針十二原》記載：“所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經(jīng)，所入為合，二十七氣所行，皆在五俞也。”五輸穴是十二經(jīng)脈之氣循行出入之處。五臟以輸穴為原穴，六腑在輸穴后另加一原穴。《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》又記載了四季中應(yīng)取的穴位，如：“藏主冬，冬刺井；色主春，春刺滎；時(shí)主夏，夏刺輸；音主長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏刺經(jīng)；味主秋，秋刺合。……原獨(dú)不應(yīng)五時(shí)，以經(jīng)合之，以應(yīng)其數(shù)，故六六三十六輸。”因此，五輸穴為表里經(jīng)針刺補(bǔ)瀉所取的重要穴位。原穴不應(yīng)四時(shí)變動(dòng)，可根據(jù)病情選用。具體補(bǔ)瀉取穴見表1。

表1 表里經(jīng)補(bǔ)瀉取穴Table 1 Acupoint selection from exterior-interior meridians for reinforcement and reduction

臨床實(shí)踐中，可按表1選取主穴進(jìn)行治療。在對(duì)穴位進(jìn)行補(bǔ)瀉操作時(shí)，要注意穴位補(bǔ)瀉的先后順序。《靈樞·終始》篇云：“陰盛而陽虛，先補(bǔ)其陽，后瀉其陰而和之。陰虛而陽盛，先補(bǔ)其陰，后瀉其陽而和之。”簡(jiǎn)而言之，就是先補(bǔ)虛后瀉實(shí)。比如患者春季的脈象表現(xiàn)為人迎一盛，可以先補(bǔ)行間或太沖，再瀉俠溪和丘墟。然后可根據(jù)患者的具體情況選擇配穴進(jìn)行治療。另外，應(yīng)注意病脈在哪一側(cè)就在病脈同側(cè)的經(jīng)絡(luò)上選穴治療。

3.3 “不盛不虛，以經(jīng)取之”原則指導(dǎo)下具體穴位的選取

十二經(jīng)脈內(nèi)屬于五臟六腑，外絡(luò)于筋骨肢節(jié)，原穴與臟腑之原氣具有緊密的聯(lián)系。《靈樞·九針十二原》記載：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主洽五臟。五臟有疾，當(dāng)取之十二原。十二原者，五臟之所以稟三百六十五節(jié)氣味也。五臟有疾也，應(yīng)出十二原。而原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣。……凡此十二原者，主治五臟六腑之有疾者也。”《難經(jīng)·六十六難》云：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。原者，三焦之尊號(hào)也，故所止輒為原。五臟六腑之有病者，皆取其原也。”表明針刺原穴可以調(diào)節(jié)臟腑功能，以達(dá)到調(diào)治疾病的目的。因此，“不盛不虛，以經(jīng)取之”應(yīng)取本經(jīng)的原穴。

4 補(bǔ)、瀉、導(dǎo)法的臨床運(yùn)用

通過寸口人迎脈法辨證取穴后，針刺手法也是保證療效的關(guān)鍵。《靈樞·九針十二原》云：“夫氣之在脈也，邪氣在上，濁氣在中，清氣在下。故針陷脈則邪氣出，針中脈則濁氣出，針太深則邪氣反沉，病益甚。”說明皮肉筋脈部位不同，針刺深淺也各不相同。針刺入穴位應(yīng)進(jìn)深度后，應(yīng)“神在秋豪，屬意病者，審視血脈，刺之無殆。”用心體察“氣至”的感覺。

4.1 補(bǔ)瀉法

《靈樞·終始》篇云：“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和。”當(dāng)候到邪氣時(shí)，針下的感覺為“緊而疾”。當(dāng)候到正氣時(shí)（即谷氣）針下的感覺是由營(yíng)氣表現(xiàn)出的“徐而和”或者是由衛(wèi)氣表現(xiàn)出的“滑而疾”。《大要》曰：“徐而疾則實(shí)，疾而徐則虛”。即慢入快出為補(bǔ)，快入慢出為瀉。《難經(jīng)·七十六難》曰：“當(dāng)補(bǔ)之時(shí)，從衛(wèi)取氣；當(dāng)瀉之時(shí)，從榮置氣。”即補(bǔ)法的操作是從淺層候得“徐而和”的營(yíng)氣或“滑而疾”的衛(wèi)氣時(shí)，采用“徐而疾”的補(bǔ)法進(jìn)行操作，即慢進(jìn)針快出針。瀉的操作是從深層候得“緊而疾”的邪氣時(shí)，采用“疾而徐”的瀉法進(jìn)行操作，即快進(jìn)針慢出針。

4.2 導(dǎo)氣法

根據(jù)《靈樞·五亂》篇記載：“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣。補(bǔ)瀉無形，謂之同精。是非有余不足也，亂氣之相逆也。”具體操作方法是當(dāng)候得“徐而和”的營(yíng)氣或“滑而疾”的衛(wèi)氣時(shí)，用徐入徐出的方法使相逆亂之氣得調(diào)，或催導(dǎo)“氣至病所”。補(bǔ)瀉法和導(dǎo)氣法往往綜合運(yùn)用。

簡(jiǎn)而言之，補(bǔ)、瀉、導(dǎo)手法的本質(zhì)區(qū)別是進(jìn)出針?biāo)俣鹊目炻稀鹅`樞·九針十二原》所記載：“小針之要，……刺之微，在速遲”的觀點(diǎn)。

5 寸口人迎脈法判斷臨床療效

《靈樞·終始》云：“凡刺之道，氣調(diào)而止，......所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅(jiān)也，大如故而益堅(jiān)者，適雖言快，病未去也。補(bǔ)則益實(shí)，實(shí)者脈大如其故而益堅(jiān)也，大如其故而不堅(jiān)者，適雖言快，病未去也。故補(bǔ)則實(shí)，瀉則虛，痛雖不隨針減，病必衰去。”可以按脈象的大小軟堅(jiān)來判斷病情的變化。如人迎脈一盛，瀉足少陽補(bǔ)足厥陰，若有效，則人迎脈變軟，寸口脈變實(shí)，寸口人迎脈逐漸恢復(fù)成平人脈象。如果已經(jīng)瀉實(shí)和補(bǔ)虛，脈象仍然堅(jiān)大如故或軟而不堅(jiān)，病人雖自述有些輕快，但疾病仍然存在。如果治療后，癥狀仍在，但補(bǔ)后脈象大小如故卻較前堅(jiān)實(shí)有力，瀉后脈象大小如故卻較前虛軟不堅(jiān)，這些都是治療有效的表現(xiàn)，疾病慢慢會(huì)好轉(zhuǎn)。

6 臨床驗(yàn)案

劉某某，女，成年，成教學(xué)生。2016年5月來診，患者自述受寒后出現(xiàn)聲音嘶啞，已有3 d，自己在藥店買了金嗓子含片，未有緩解，納可，眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。人迎一盛而躁，病在手少陽，當(dāng)“瀉手少陽而補(bǔ)手厥陰，二瀉一補(bǔ)。”根據(jù)“時(shí)主夏，夏刺輸”先補(bǔ)左手厥陰心包經(jīng)的輸穴大陵，當(dāng)寸口脈較前堅(jiān)實(shí)有力時(shí)，再瀉左手少陽三焦經(jīng)的輸穴中渚和原穴陽池，當(dāng)人迎脈較前軟而不堅(jiān)時(shí)，即出針。讓患者發(fā)聲看聲音嘶啞是否好轉(zhuǎn)，聲音嘶啞較前無改善，隨后告知患者回去若第二日沒有好轉(zhuǎn)。可后天來診。第二日早晨患者電話告知聲音嘶啞完全沒有了，聽其講話聲音洪亮，告知其不用復(fù)診，至今未復(fù)發(fā)。此說明了“凡刺之道，氣調(diào)而止，......故補(bǔ)則實(shí)，瀉則虛，痛雖不隨針減，病必衰去”的理論具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。

7 總結(jié)

本文主要闡述了《靈樞·終始》篇寸口人迎脈法對(duì)針灸臨床處方選穴的指導(dǎo)方法。反觀現(xiàn)代針灸臨床上用寸口人迎法的醫(yī)家甚少，甚至不診脈而僅根據(jù)病人所述不適即行針刺治療，完全不顧古人“凡將用針，必先診脈”的要求。但是由于《內(nèi)經(jīng)》和《脈法贊》對(duì)寸口人迎脈的定位不一致，導(dǎo)致了后世醫(yī)家對(duì)寸口人迎脈法的爭(zhēng)論。如陳振華[4]認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》脈法理論和《脈經(jīng)》人迎寸口脈法從陰陽上講是相通的。又如郭氏《扁鵲醫(yī)道》[5]通過醫(yī)案說明《內(nèi)經(jīng)》和《脈經(jīng)》的人迎寸口脈法都具有臨床指導(dǎo)意義。而已故嶺南針灸名家韓紹康根據(jù)自己的臨床實(shí)踐得出人迎脈的位置為合谷和陽溪之間的動(dòng)脈搏動(dòng)處，臨床用之多驗(yàn)。另外，在《靈樞·終始》篇指出了表里經(jīng)補(bǔ)瀉的方法，但沒有明確指出應(yīng)該選取的具體穴位，導(dǎo)致后世醫(yī)家運(yùn)用時(shí)莫衷一是，筆者認(rèn)為主要應(yīng)取原穴和按照《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》進(jìn)行取穴。針刺手法甚多，補(bǔ)、瀉、導(dǎo)三法，乃候氣針刺之基本大法[6]。在補(bǔ)瀉手法上主要運(yùn)用徐疾補(bǔ)瀉法，同時(shí)配合徐如徐出的導(dǎo)氣法。針刺治療的效果可以通過《靈樞·終始》篇中寸口人迎脈的大小軟堅(jiān)變化進(jìn)行判斷。綜上可以看出《靈樞·終始》篇具有重要的臨床指導(dǎo)意義。