孕前針灸防治抗心磷脂抗體陽性復發性流產的臨床觀察

何田田， 潘碧琦， 馬書鴿， 袁曉蘭， 陳鳳媚

（廣東省婦幼保健院，廣東廣州 510010）

自然流產是指妊娠不滿28周，胎兒體質量不足1 kg時出現的流產；而連續2次或以上的自然流產則可定義為復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）。RSA的發生率為1%～3%，其中50%～70%找不到明確原因[1]，現代生殖免疫觀點認為不明原因RSA多與免疫耐受失常有關[2]，而抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）被認為與免疫因素導致的妊娠失敗關系密切，有報道稱70%以上的流產與ACA有關[3]。中醫學認為，ACA陽性所致RSA的主要病機是腎虛血瘀[4]，中醫針灸是調節機體免疫平衡的重要手段，在免疫性RSA的治療中頗受關注。本研究對ACA陽性患者在孕前采用補腎溫經通絡的針灸治療，觀察孕前針灸聯合西藥對ACA陽性RSA的臨床療效，并根據患者母胎界面免疫因子的變化，探討針灸通過調節免疫功能防治RSA的可能作用機制，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2014年10月至2017年9月在廣東省婦幼保健院就診的70例ACA陽性的RSA患者為研究對象。采用隨機數字表將患者隨機分為試驗組和西藥組，每組各35例。另選取20例育齡期、既往無自然流產史的非孕女性作為正常對照組。本研究符合醫學倫理要求并獲醫院倫理委員會審核批準。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照樂杰主編的《婦產科學》[5]中有關RSA的診斷標準，即連續發生2次及2次以上的自然流產，經婦科檢查、盆腔B超、輸卵管碘油造影等檢查排除子宮器質性病變，無風疹病毒、巨細胞病毒等感染，內分泌檢查正常，丈夫精液檢查正常，夫妻染色體核型分析正常的患者。

1.2.2 納入標準 ①符合上述RSA的診斷標準；②年齡20～40歲；③ACA檢測結果為陽性的患者。1.2.3 排除標準 ①首次自然流產的患者；②ACA檢測結果為陰性的患者；③伴有心、肝、腎等臟器嚴重疾病的患者；④既往有靜脈或動脈栓塞史的患者；⑤既往有相關藥敏史的患者；⑥依從性差，未按規定接受治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.3 治療方法與時間

1.3.1 西藥組 孕前開始使用阿司匹林治療，并在確定妊娠后使用地屈孕酮安胎治療。用法：孕前口服阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司生產，批準文號：國藥準字J20171021；規格：100 mg×30片），每次75 mg，每天1次，妊娠滿6周時復查ACA，轉陰停藥，陽性則繼續口服直至妊娠滿12周；從確定臨床妊娠開始口服地屈孕酮（商品名：達芙通；荷蘭蘇威制藥公司生產，批準文號：國藥準字H20020632；規格：10 mg×20片），每次10 mg，每天2次，直至妊娠滿12周。

1.3.2 試驗組 在西藥組的基礎上加用補腎通絡針灸治療。具體由接受過統一培訓的課題組中醫醫師執行，使用由蘇州市華佗醫療用品有限公司生產的穗鑫牌針灸針，規格為0.25 mm×25 mm和0.25 mm×30 mm。針刺穴位：主穴取中脘、下脘、氣海、關元、中極、氣穴、歸來、子宮、太溪、地機；辨證加減：脾腎不足者加天樞、足三里，肝郁氣滯者加氣旁、太沖，血瘀明顯者加三陰交、血海。針刺手法：腹部穴位和太溪穴采用補法，地機穴采用瀉法，其他穴位采用平補平瀉法，其中中脘和下脘穴向下斜刺45°，其余穴位直刺，每次留針40 min；同時，配合以神闕為中心的腹部艾箱灸：將6段單側點燃的艾條放入35 cm×20 cm的訂制艾箱，將艾箱平放于腹部上方，艾條距離腹部皮膚5～10 cm。自患者月經干凈后，每3日治療1次，直至月經來潮。

1.3.3 治療時間 2組患者均在孕前至少3個月經周期開始治療，3個月經周期后指導同房備孕，血中人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性時停止針灸治療，阿司匹林繼續服用至妊娠滿12周。若連續治療6個月經周期后未成功妊娠，則停止治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 TH1型和TH2型細胞因子檢測 觀察2組患者治療前后血清TH1型細胞因子干擾素γ（IFN-γ）和白細胞介素2（IL-2）及TH2型細胞因子白細胞介素4（IL-4）和白細胞介素10（IL-10）水平的變化情況。

1.4.2 血清ACA檢測 觀察2組患者治療前后血清ACA水平的變化情況。

1.4.3 抗體轉陰率、先兆流產率、妊娠成功率 抗體轉陰評定標準：治療后或妊娠期血清ACA抗體為陰性。先兆流產評定標準：患者妊娠后出現少量陰道流血，包括繼續妊娠或發展成難免流產。妊娠成功評定標準：妊娠超過28周且超聲顯示胎兒宮內發育良好，包括早產和足月分娩。

1.5 樣本采集與檢測方法

1.5.1 樣本采集 晨起采集空腹靜脈血5 mL于ST550C促凝管中，輕輕混勻后靜置20 min，3 000 r·min-1離心15 min分離上清，-80℃儲存備用。

1.5.2 檢測方法 IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平檢測及ACA定性檢測采用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA），ELISA試劑盒購于深圳晶美生物有限公司。

1.6 統計方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據的統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 西藥組患者的年齡為23～40歲，平均年齡為（29.30±3.56）歲，平均自然流產次數為（2.1±1.04）次；試驗組患者的年齡24～39歲，平均年齡為（30.21±3.60）歲，平均自然流產次數為（2.3±1.21）次。2組患者的年齡、自然流產次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比較 表1結果顯示：治療前，2組患者血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；2組患者血清IFN-γ、IL-2水平均高于正常對照組（P＜0.05），血清IL-10水平均低于正常對照組（P＜0.05），而血清IL-4水平與正常對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清IFN-γ水平均較治療前明顯降低，血清IL-10水平均較治療前明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），而血清IL-2、IL-4水平分別有下降和升高趨勢，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；組間比較，試驗組在降低血清IFN-γ水平和升高血清IL-10水平方面均明顯優于西藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者抗體轉陰率、先兆流產率及妊娠成功率比較 表2結果顯示：治療后，試驗組的抗體轉陰率和妊娠成功率分別為68.6%和85.7%，明顯高于西藥組的42.9%和65.7%，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而2組患者的先兆流產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比較Table 1 Comparison of serum IFN-γ，IL-2，IL-4 and IL-10 levels in each group before and after treatment[±s，ρ/（ng·L-1）]

表1 2組患者治療前后血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比較Table 1 Comparison of serum IFN-γ，IL-2，IL-4 and IL-10 levels in each group before and after treatment[±s，ρ/（ng·L-1）]

①P＜0.05，與正常對照組比較；②P＜0.05，與治療前比較；③P＜0.05，與西藥組治療后比較

組別西藥組N試驗組時間治療前治療后治療前治療后正常對照組IL-10 13.11±3.27①16.61±3.35②12.08±2.96①18.67± 2.86②③19.23±3.17 35 35 35 35 20 IFN-γ 506.70±131.25①437.55±106.37②487.36±146.32①358.50± 131.72②③362.35±136.14 IL-2 17.26±3.36①15.14±2.60 18.02±3.28①16.57±2.62 11.46±3.51 IL-4 15.05±3.06 15.88±2.33 16.01±2.53 16.69±1.56 16.41±3.25

表2 2組患者抗體轉陰率、先兆流產率及妊娠成功率比較Table 2 Comparison of the rate for antibody negativeconversion，threatened abortion incidence and successful pregnancy rate between the two medication groups n（p/%）

3 討論

抗心磷脂抗體（ACA）是一種自身免疫性抗體，目前大量研究表明ACA陽性導致復發性流產（RSA）的發生與免疫—凝血機制異常有關[6]。母胎界面免疫耐受機制認為，胎盤內的抗原提呈被激活后以分泌Th1或Th2型細胞因子的形式存在，Th1分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-12等，起免疫殺傷作用，直接或間接地損害早期胎盤細胞生長，對胚胎有毒性作用。Th2分泌IL-4、IL-6、IL-10等，輔助體液免疫產生和介導同種排斥反應的免疫耐受，對胚胎有利[7]。Th1、Th2細胞因子平衡是胚胎逃避母體免疫攻擊的關鍵[8]，在RSA中Th1/Th2比值上升[9]。

另外，ACA陽性的孕婦胎盤內易出現血栓引發胎盤功能不全而出現流產。其原因主要是ACA能通過與內皮細胞、血小板膜上一種或多種帶負電荷的磷脂發生反應，引起血小板凝聚和血管內皮受損，進而形成血栓，并進一步引發子宮螺旋動脈病變和胎盤梗塞，從而干擾胚胎發育及胎盤形成，最終引發流產。小劑量阿司匹林能抑制前列腺素合成酶的活性，使血小板內血栓素的生成減少，從而對抗血小板聚集和血栓形成[10]，美國婦產科醫師學會和英國皇家婦產科學院診療指南推薦阿司匹林用于治療ACA陽性所致的RSA，目前比較推薦在懷孕前1～3個月內采用阿司匹林治療；確定妊娠以后，經過檢查，若其ACA為陽性者，繼續采用阿司匹林口服治療（每次75 mg，每天1次），直至妊娠20周，該方案有一定療效，但仍存在局限性[11]。

RSA屬于中醫學“滑胎”的范疇，具有反復發作，胚胎應期而下的特點。中醫學認為，RSA的病因病機以腎虛為主，古醫籍《女科集略》提出：“女子腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。腎虛系胎無力，為胎墮的主要病因，反復胎墮小產則更易使瘀血內阻于胞宮，傷及沖任胞脈，再次妊娠后又因精血聚集于胞宮，從而加劇瘀血的形成，瘀血不去，新血不能歸經，無法養胎，終致胎元難固而流產。由此可見，ACA陽性所致RSA的病機多為腎虛血瘀，沖任不固。

根據中醫“治未病”理論，孕前明確滑胎原因，“預培其損”，是治療RSA的關鍵。崔火仙[12]發現，補腎育胎湯對RSA患者進行孕前治療3個月，能明顯提高患者妊娠成功率和活產率。王飛兒[13]研究發現，孕前采用補腎活血中藥方治療，妊娠后加用肝素和阿司匹林治療，能有效改善RSA患者的妊娠結局。除了口服中藥，針灸的免疫調節作用越來越受到重視，對于治療RSA的療效明確。研究[14，15]發現，針灸有雙向調節免疫功能的作用，既能夠調節免疫成分的不足，使機體低下的免疫功能得到增強，又能抑制過度的免疫反應。馮曉玲等[16]報道了孕前針刺腎俞、關元、膈俞穴治療ACA陽性的RSA患者的療效滿意，患者的妊娠成功率明顯提高。

本研究根據ACA陽性所致RSA的病因病機，采用補腎通絡的針灸方法。所選穴位中，中脘、下脘兩穴調理中焦脾胃運化，補水谷之氣，氣海穴疏導任脈，培補元氣，關元穴培腎固本、補益精血，4穴共同組成了腹針療法中的“引氣歸元”法，旨在“以后天補先天”，健脾補腎固沖[17]。太溪、氣穴同屬腎經，太溪為補腎要穴，氣穴具有益腎暖宮功效，氣穴與氣海同用又能加強通調氣血之效；中極為肝脾腎、任脈之會，主陰血；子宮穴可通調胞宮氣血；地機為足太陰脾經郄穴，主行氣活血，3穴合用，取其補益胞宮氣血、活血化瘀之功。歸來為足陽明胃經穴位，位于下腹部，具有溫腎益氣、調補沖任之功。在針刺的同時，配以神闕為中心的艾箱灸，激發神闕高級調控功能，有溫陽補虛、調攝沖任、溫經通絡、行氣活血的功效，可加強生殖軸的氣血運行，調節機體免疫功能。

本研究結果顯示，RSA患者TH1型細胞因子較正常非孕者明顯升高，TH2型細胞因子水平則明顯降低，TH1/TH2細胞比例明顯失衡。治療后，2組患者TH1型細胞因子血清IFN-γ水平均較治療前明顯降低，TH2型細胞因子血清IL-10水平均較治療前明顯升高，且試驗組在降低血清IFN-γ水平和升高血清IL-10水平方面均明顯優于西藥組。說明兩種治療方案均能調節RSA患者的TH1/TH2細胞平衡，使之趨向正常非孕者水平；針灸聯合西藥治療與單純西藥治療相比，能更好地降低血清IFN-γ水平，升高血清IL-10水平。因此，我們推測針灸聯合西藥治療能糾正RSA患者失衡的TH1/TH2細胞因子，降低免疫殺傷作用，從而防止流產的發生，提高妊娠成功率。

在查明RSA原因后，積極在孕前采取干預措施，符合中醫治未病理念中的“瘥后防復”。本研究結果表明，孕前采用針灸療法，聯合藥物阿司匹林和地屈孕酮治療，能有效降低ACA陽性所致的RSA患者血清IFN-γ水平，提高血清IL-10水平，考慮補腎通絡針灸法通過維持母胎界面TH1/TH2型細胞因子穩態來調節機體免疫功能，提高抗體轉陰率，改善RSA患者的妊娠結局。該療法具有一定的臨床指導意義，值得進一步研究推廣。