和胃方治療慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱證臨床觀察

歐陽(yáng)勁光，鄒曉華，查安生，章小平，吳賽青

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，安徽 合肥 230031)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種胃癌的癌前疾病，目前西醫(yī)學(xué)對(duì)于CAG伴腸上皮化生和(或)上皮內(nèi)瘤變尚無(wú)有效的治療方法。眾多臨床報(bào)道和病理結(jié)果證實(shí)，中醫(yī)藥可有效治療CAG，改善黏膜萎縮、腸上皮化生及瘤變[1]。中醫(yī)對(duì)CAG病證分型很多，其中脾胃虛弱證所占比例最高[2]。筆者運(yùn)用和胃方治療CAG脾胃虛弱證，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)(2012年，上海)》[3]診斷CAG。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2009，深圳)》[4]制定CAG脾胃虛弱證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①胃脘脹滿或隱痛；②胃脘部喜按或喜暖。次癥：①食少納呆；②大便稀溏；③倦怠乏力；④氣短懶言；⑤食后脘悶；⑥舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。主癥必備，加次癥2項(xiàng)以上即可診斷為脾胃虛弱證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～80歲；③幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)結(jié)果陰性；④配合相關(guān)治療并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并消化性潰瘍，幽門(mén)梗阻，胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、惡性腫瘤者；②幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性；③妊娠期或哺乳期婦女；④不合作者，未按規(guī)定用藥或未達(dá)到療程而自行停藥，或失訪和死亡者，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 一般資料 將2015年1月至2017年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診及住院收治的診斷為CAG脾胃虛弱證71例，按就診順序分為治療組(35例)和對(duì)照組(36例)。治療組：男12例，女23例；年齡37～74歲，平均年齡(57.29±9.32)歲；病程1～9年，平均病程(4.00±2.13)年。

對(duì)照組：男11例，女25例；年齡33～78歲，平均年齡(56.92±10.62)歲；病程1～8年，平均病程(4.11±1.97)年；兩組性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.113，P=0.737；年齡：t=0.155，P=0.877；病程：t=-0.217，P=0.829)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 治療組予以加減和胃方(陳皮、厚樸、枳殼各12 g，黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、蒼術(shù)、莪術(shù)、半枝蓮各10 g，砂仁6 g，木香5 g)，每日1劑，分2次口服。對(duì)照組服用胃復(fù)春片(杭州胡慶余堂藥業(yè)生產(chǎn)，主要成分為紅參、香茶菜、麩炒枳殼，每片0.36 g)，每次4片，每日3次，餐前0.5 h服用。兩組療程均為3個(gè)月。

2.2 指標(biāo)觀察方法

2.2.1 基于臨床癥狀評(píng)分的療效觀察 主要癥狀包括胃痛、飽脹、痞悶、納差、疲乏、氣短懶言、便溏。按照“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”將癥狀分為4級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分，見(jiàn)表1。療效指數(shù)=(治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分)/治療前總評(píng)分×100%。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床治愈，療效指數(shù)≥95%；②顯效，95%>療效指數(shù)≥70%；③有效，70%>療效指數(shù)≥30%；④無(wú)效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重。

表1 臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)、血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ比值(pepsinogen Ⅰ/Ⅱ ratio，PGR)、胃泌素17(gastrin 17，G17)檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清PG(包括PGⅠ、PGⅡ)、PGR、PG17。試劑盒均由芬蘭Biohit公司提供，采血前空腹8 h。

2.2.3 胃黏膜組織形態(tài)學(xué)積分 按照文獻(xiàn)[3]的方法將胃黏膜萎縮、腸上皮化生分成 “無(wú)”“輕度”“中度”“重度”4級(jí)，分別計(jì)0、3、6、9分。上皮內(nèi)瘤變按“無(wú)”“低級(jí)別”“高級(jí)別”分別計(jì)0、3、6分。當(dāng)同一部位的多塊標(biāo)本的病理切片病變程度不一時(shí)，按較重的病變賦予分值。

2.2.4 不良反應(yīng) 觀察治療過(guò)程中患者的不良反應(yīng)情況，包括惡心嘔吐、白細(xì)胞異常以及肝功能損害等。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 兩組治療前各臨床癥狀評(píng)分及總評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后各臨床癥狀評(píng)分及總評(píng)分均顯著減少(P<0.05)；兩組患者治療前后飽脹、納差、疲乏、氣短懶言、總積分差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3.2 兩組基于臨床癥狀評(píng)分的療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

3.3 兩組患者治療前后血清PG、PGR、G17水平比較 與治療前比較，兩組治療后血清PGⅠ、PGⅡ、PGR、G17水平改變均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前后PGⅠ、PGR差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3.4 兩組患者治療前后胃黏膜組織形態(tài)學(xué)積分比較 兩組患者治療前胃黏膜組織形態(tài)學(xué)積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后胃黏膜組織形態(tài)學(xué)積分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前后胃黏膜組織形態(tài)學(xué)積分差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

3.5 不良反應(yīng) 在治療過(guò)程中，兩組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝功能異常等不良反應(yīng)。

表2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表3 兩組基于臨床癥狀評(píng)分的療效比較

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)CAG的治療主要是弱酸制劑，根除幽門(mén)螺桿菌，口服葉酸、B族維生素，內(nèi)鏡下干預(yù)等。消化不良癥狀可以緩解但是容易反復(fù)發(fā)作、病程纏綿，而且對(duì)于癌前狀態(tài)，藥物治療有一定局限性。一項(xiàng)納入28個(gè)研究(納入研究對(duì)象共2 442例)的Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)藥在改善CAG臨床癥狀、病理學(xué)和胃鏡黏膜情況療效優(yōu)于單純西藥[1]。胃復(fù)春是目前治療CAG常用的中成藥，主要成分包括紅參、香茶菜、麩炒枳殼，具有補(bǔ)氣健脾、行氣活血、清熱解毒功效。一項(xiàng)納入14個(gè)研究(1 508例患者)的Meta分析顯示，胃復(fù)春可以改善CAG患者的臨床癥狀和胃黏膜組織病理變化，提高幽門(mén)螺桿菌轉(zhuǎn)陰率，藥物不良反應(yīng)少[6]。本研究結(jié)果表明，和胃方可以緩解CAG臨床癥狀，改善胃黏膜組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，具有良好的臨床及細(xì)胞組織學(xué)療效。

表4 兩組患者治療前后血清PG、PGR、G17水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表5 兩組患者治療前后胃黏膜組織形態(tài)學(xué)積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

CAG可歸屬于中醫(yī)學(xué)“嘈雜”“痞滿”“胃痛”等范疇，其主要病機(jī)以脾胃虛弱為本，可夾有氣滯、血瘀、陰虛[7-11]。《脾胃論》有云：“百病皆由脾胃衰而生。”脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃為生化之源，脾胃氣機(jī)升降相宜則人體消化功能正常。《臨證指南醫(yī)案》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹。”兩者均體現(xiàn)了脾胃氣機(jī)的重要性。脾胃氣機(jī)的失調(diào)則導(dǎo)致胃痛、飽脹、痞悶等一系列證候表現(xiàn)。筆者在中醫(yī)臨床診療過(guò)程中總結(jié)出脾胃虛弱為CAG的主要病機(jī)，以氣虛為主，進(jìn)一步導(dǎo)致陽(yáng)虛、氣滯、濕滯、血瘀。脾胃氣機(jī)失調(diào)則表現(xiàn)出多種消化不良癥狀。筆者自擬和胃方，方中黨參健脾、益氣、生津；白術(shù)、茯苓健脾益氣，助運(yùn)且可燥濕利水，以利脾胃運(yùn)化；木香行氣止痛，消食健脾；砂仁芳香以健脾化濕，開(kāi)胃化濁；半夏、陳皮理氣行滯，燥濕化痰，降逆和胃；蒼術(shù)燥濕健脾，厚樸燥濕消痰，與陳皮組成平胃散，達(dá)到燥濕運(yùn)脾、行氣和胃功效；枳殼理氣消積除痞，利于胃氣通降；莪術(shù)破血消積、行氣止痛；半枝蓮清熱解毒。全方綜合香砂六君子湯、平胃散方義，補(bǔ)氣與行氣并重，補(bǔ)氣而不滯氣，兼顧祛痰濕、化瘀血、消邪毒。和胃方可促進(jìn)脾胃運(yùn)化，消除痰濕、血瘀停留，有助于脾胃納運(yùn)、升降之功逐漸恢復(fù)，氣血生化得源，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，使胃得濡養(yǎng)，萎縮得以逆轉(zhuǎn)。

現(xiàn)代研究表明，莪術(shù)有抗胃癌作用[12]；半枝蓮有良好的抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫作用[13]；白術(shù)有提高機(jī)體的免疫能力、抗腫瘤及抗氧化等作用[14]；茯苓具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抗腫瘤的作用[15]；半夏有抗腫瘤作用，可以應(yīng)用于胃癌、食管癌等，還能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[16]；蒼術(shù)有抑制胃癌細(xì)胞增殖作用[17]；枳殼對(duì)于胃癌細(xì)胞有抑制作用[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組療程結(jié)束后各臨床癥狀均較治療前顯著改善，在改善飽脹、納差、疲乏、氣短懶言方面治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示和胃方作為復(fù)方湯劑，具有中醫(yī)辨證特色，相對(duì)于胃復(fù)春作為單一成藥，對(duì)CAG脾胃虛弱證候多種臨床癥狀有更好的療效。病理結(jié)果顯示，和胃方可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等CAG癌前病變。方中多種藥物具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤作用，可能對(duì)于胃黏膜細(xì)胞代謝有調(diào)節(jié)作用，作為復(fù)方湯劑，其具體作用機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

PGⅠ、PGⅡ、PGR、G17目前已作為CAG、早期胃癌的篩查指標(biāo)。臨床上已將PGⅠ、PGR降低和G17的升高作為胃癌前兆的評(píng)估指標(biāo)；PGⅠ和PGR的降低可作為篩查萎縮性胃炎的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)[19-20]，間接反映胃黏膜萎縮程度[21]。治療組療程結(jié)束后PGR升高，G17下降，對(duì)照組療程結(jié)束后PGⅠ、PGR升高，G17下降，結(jié)果提示和胃方及胃復(fù)春對(duì)于胃黏膜萎縮、腸上皮化生、瘤變有改善作用。PGⅠ主要由胃體與胃底的主細(xì)胞、黏液頸細(xì)胞合成與分泌；除上述部位外，PGⅡ在賁門(mén)腺和幽門(mén)腺區(qū)域的黏液細(xì)胞以及十二指腸上段的布氏腺亦可產(chǎn)生。PGⅠ水平降低一般提示胃體黏膜萎縮。胃黏膜萎縮一般由胃竇進(jìn)展至胃體，少數(shù)A型胃炎為胃體、胃底萎縮。治療組PGⅠ出現(xiàn)下降，可能與患者胃黏膜萎縮類(lèi)型、程度，胃黏膜炎癥，治療后胃黏膜修復(fù)范圍局限，入組人數(shù)少，觀察時(shí)間不夠有關(guān)，今后應(yīng)積累標(biāo)本以進(jìn)一步研究。

綜上，以健脾和胃為主要方義的和胃方對(duì)于CAG脾胃虛弱證的臨床癥狀、理化指標(biāo)、癌前狀態(tài)均有改善作用。