胸段食管鱗癌患者術后預后影響因素

劉 楊，巴玉峰，劉 如，賀春語，楊原源，李浩淼，姚志華，王剛成，李定杰，蔣 月

1)鄭州大學附屬腫瘤醫院(河南省腫瘤醫院)放療科 鄭州 450008 2)鄭州大學附屬腫瘤醫院(河南省腫瘤醫院)胸外科 鄭州 450008 3)鄭州大學附屬腫瘤醫院(河南省腫瘤醫院)內科 鄭州 450008 4)鄭州大學附屬腫瘤醫院(河南省腫瘤醫院)普外科 鄭州 450008

食管癌是常見的惡性腫瘤，嚴重影響人們的身體健康和生活質量，同時也給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔[1-4]。近年來食管癌防治相關研究已取得重大進展，但發病率和病死率仍未得到明顯改善[5-6]。食管癌根治切除術是治療的首選方式，預后受臨床、病理等多方面因素的共同影響，相關研究眾多，但結論不完全一致[7-8]。本研究收集2013年9月至2016年6月在河南省腫瘤醫院接受手術治療的381例胸段食管鱗癌患者的臨床、病理與隨訪資料，探討其術后預后影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象381例均為接受根治切除術的胸段食管鱗癌患者，男263例，女118例；年齡31～79歲，<60歲136例，≥60歲245例；均經病理組織學確診，無遠處轉移，術前評估可切除，術前未接受任何放化療，卡氏評分(KPS)≥70分，既往無其他惡性腫瘤病史，臨床病理、隨訪資料完整。108例有癌癥家族史，其中70例家族史為食管癌。115例有伴發病，其中65例伴發高血壓，11例伴發糖尿病，11例同時伴發高血壓與糖尿病，13例伴發腦血管疾病，15例伴發心臟系統疾病。根據第7版國際抗癌聯盟-美國癌癥聯合委員會(UICC-AJCC)食管癌TNM分期系統，T分期：Tis+T1期23例， T2、T3、T4期分別有108、197、53例；N分期：N0、N1、N2、N3期分別有252、87、33、9例；臨床分期：0+Ⅰ期18例，Ⅱ期233例，Ⅲ期130例；G分級：X、G1、G2、G3分別有12、18、169、182例。腫瘤位于食管上段76例，中段239例，下段66例。大體分型：髓質型210例，潰瘍型104例，其他還包括縮窄型37例、蕈傘型27例、淺表型3例。

1.2治療方案

1.2.1 手術方式 經左或右胸后外側切口，上腹正中切口，頸部斜形切口行食管切除術，清除胸腔內上、中、下縱隔、腹腔及頸部兩側的各組淋巴結群。

1.2.2 術后治療方式 ①14例患者接受術后單純放療。于CT模擬機下定位，取仰臥位，體模或頭頸肩模固定，激光線三維標記，將CT圖像以數字化形式傳輸到三維治療計劃系統進行三維重建。放療劑量：要求95%的計劃靶體積(PTV)接受處方劑量50.4 Gy/28 f；采用6 MV直線加速器實施適形調強放療，1.8 Gy/次，1次/d，5次/周。②21例患者接受術后同步放化療。放療劑量同①。同步化療方案：紫杉醇135～150 mg/m2,第1天，順鉑或奈達鉑50～75 mg/m2,第2天，28 d 1個周期，放療期間完成2個周期；同步放化療結束后鞏固化療2個周期。或者順鉑75 mg/m2，第1天，氟尿嘧啶750～1 000 mg/m2，第1～4天，28 d 1個周期，放療期間完成2個周期；同步放化療結束后鞏固化療2個周期。③124例患者接受術后單純化療。化療方案同②，術后化療4個周期。

1.3隨訪截止到2017年9月30日，隨訪1～47個月。隨訪方式包括電話、復查、信件、走訪等。失訪患者以最后一次隨訪時間為準。在隨訪期內死于食管癌相關疾病為終點事件。

1.4統計學處理用Excel錄入數據建立數據庫，采用SPSS 23.0完成數據分析。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并行log-rank檢驗；對TNM分期及臨床分期進行Spearman相關分析；采用Cox回歸模型篩選術后預后影響因素，采用逐步法建模，其中在模型中增加變量與時間的交互作用項，應用交互作用法驗證等比例風險假定(即Ph假定)。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1生存情況全部患者術后1、2、3 a生存率分別為87.9%、72.2%、68.2%。

2.2不同臨床病理特征胸段食管癌患者根治切除術后Kaplan-Meier生存曲線的比較見表1。結果顯示T分期、N分期、臨床分期、腫瘤長徑和術后治療方式影響胸段食管癌患者根治切除術后的預后。

表1 不同臨床病理特征患者生存曲線的比較

續表1

2.3TNM分期與臨床分期的相關性分析Spearman相關分析結果顯示，臨床分期與T分期、N分期均有較強相關性(rS分別為0.633、0.656，P均<0.001)，而T分期與N分期相關性較弱(rS為0.134，P=0.008)。

2.4Cox回歸分析結果將除臨床分期外的變量納入Cox回歸模型，變量賦值見表2；在模型中加入N分期、術后治療方式、腫瘤長徑與時間的交互項。結果(表3)顯示，N分期、術后治療方式、腫瘤長徑與時間均不存在交互作用(P>0.05)；在考慮了交互作用后，僅N分期為胸段食管癌根治切除術后預后的影響因素。

表2 變量賦值表

表3 Cox回歸分析結果

3 討論

近年來，食管癌根治切除術不斷得到改進和廣泛應用，食管癌患者生命質量得到一定程度改善，但預后效果仍不理想。本組患者術后1、2、3 a生存率分別為87.9%、72.2%、68.2%，與既往報道[7, 9-11]基本一致。本研究結合我國食管癌發病特點，選擇胸段食管鱗癌患者作為研究對象，分析其根治切除術后預后的影響因素。

本研究單因素分析結果顯示，T分期、N分期、臨床分期、腫瘤長徑和術后治療方式影響胸段食管癌患者根治切除術后的預后。考慮到TNM分期與臨床分期的相關性，未將臨床分期納入Cox回歸模型；同時在模型中加入N分期、術后治療方式、腫瘤長徑與時間的交互項。通過這些措施有效控制了混雜因素對結果的影響后，N分期被篩選為胸段食管鱗癌根治切除術后預后的獨立危險因素。 N分期表示區域淋巴結轉移數量，隨著分期增加，區域淋巴結轉移數量也增加。本研究結果顯示，N1、N2、N3期患者術后死亡風險分別是N0期患者的2.528、4.122、8.387倍。提示應加強對于TMN分期的重視，以此為依據為患者制定有效的治療方案。

肖澤芬等[12]研究表明，淋巴結轉移個數是影響食管癌生存率的因素之一，當淋巴結轉移個數大于3枚時，血行轉移率高，是全身化療的指征，而術后放療降低了放療部位淋巴結轉移率，明顯提高了淋巴結轉移個數大于3枚患者的生存率。另外多項研究[13-14]也表明食管癌根治術后預防性放化療可明顯降低局部復發并使Ⅲ期及術后病理淋巴結陽性的患者生存獲益。本研究單因素分析結果顯示術后治療方式對患者預后影響具有統計學意義，而多因素分析結果未得出相同結論。以后將通過進一步的分層分析來發現術后輔助治療的獲益人群。既往研究[7, 9,15-17]認為，飲酒史、G分級、腫瘤長徑是影響食管癌根治切除術后預后的重要因素，而術中腫瘤部位對預后的影響結論并不完全一致。本研究結果并未提示這幾個因素是胸段食管鱗癌患者根治切除術后預后的獨立影響因素，可能與本組隨訪時間較短有關。

綜上所述，N分期是胸段食管鱗癌患者根治切除術后預后的獨立危險因素。加強早期診斷、科學使用TMN分期標準，配合適宜的術后放化療治療方案，對于改善胸段食管癌根治術后患者的預后具有重要意義。