福禍相依
——1例藥物誘發(fā)的非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變

田國紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy， NAION)好發(fā)于有高血壓、糖尿病及血脂異常的中老年患者。由于睫狀后短動脈的阻塞導(dǎo)致視盤缺血、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的視力下降及視野缺損。臨床單眼發(fā)病或雙眼先后間隔1年以上發(fā)病常見。雙眼同時發(fā)病的患者通常有全身系統(tǒng)性疾病的背景作為誘發(fā)因素。本文報道1例服用促勃起藥物后雙眼同時出現(xiàn)NAION的臨床特征，供眼科醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)參考。

1 病例資料

男性65歲，晨起時發(fā)現(xiàn)雙眼視物模糊1周來診?；颊叻裾J(rèn)眼痛及眼球轉(zhuǎn)動痛病史。既往高血壓，服用藥物控制可。否認(rèn)糖尿病史。近期患“前列腺”疾病，自行購買促勃起藥物枸櫞酸西地那非(萬艾可)100 mg，連續(xù)3 d。神經(jīng)眼科檢查結(jié)果如下。最佳矯正視力：右眼0.15，左眼手動。雙側(cè)瞳孔等大、等圓，左眼相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD)陽性。非接觸性眼壓：右眼11 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼12 mmHg。眼前節(jié)未見異常。眼底雙側(cè)視盤邊界欠清，盤周出血及滲出，呈現(xiàn)節(jié)段性水腫；雙眼視網(wǎng)膜及黃斑未見明顯異常(圖1A)。眼球各向運(yùn)動正常。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血沉、C-反應(yīng)蛋白均正常。梅毒血清快速反應(yīng)及特異性抗體陰性，結(jié)核T-spot陰性?？购丝贵w、ENA譜及ANCA均陰性。Octopus視野檢查：右眼水平下方視野缺損；左眼彌漫性缺損(圖2)。熒光素眼底血管造影示早期雙側(cè)視盤熒光著染，晚期視乳頭滲漏，提示雙眼視神經(jīng)病變。顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)示雙側(cè)視神經(jīng)信號正常，無強(qiáng)化，側(cè)腦室旁少量腔隙性缺血灶。診斷：雙眼NAION，高血壓。給予改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)治療。1個月后復(fù)查，眼底雙側(cè)視盤水腫較前明顯消退，右眼視盤上方萎縮，下方仍出血、滲出；左眼呈彌漫性萎縮。眼底視網(wǎng)膜少量滲出(圖1B)。復(fù)查雙眼視力無變化。

圖1. 藥物誘發(fā)雙眼前部缺血患者眼底照片 A.發(fā)病急性期眼底示雙側(cè)視盤邊界欠清、水腫，視盤周圍線狀出血；雙眼后極部視網(wǎng)膜及黃斑未見明顯異常。B.1個月后眼底示右側(cè)視盤上方蒼白萎縮，下方水腫、出血，呈節(jié)段性水腫；左眼視盤水腫消退，呈萎縮蒼白，動脈變細(xì)；雙眼視網(wǎng)膜少量滲出

圖2. Octopus視野檢查示右眼下方水平視野缺損；左眼視野彌漫性損害

2 討論

枸櫞酸西地那非類藥物為cGMP選擇性PDE5i，能夠使血管平滑肌擴(kuò)張，增加陰莖的勃起功能。自2002年開始，Pomeranz等[1-3]陸續(xù)報道了西地那非導(dǎo)致NAION的個案或系列病例以及綜述性研究。近期也有許多雙眼相繼或同時發(fā)生NAION的報道[4- 6]。盡管Giuliano等[7]對67個雙盲對照研究的總結(jié)性結(jié)果顯示，NAION的發(fā)生率與西地那非并無直接的相關(guān)性，但仍有陸續(xù)的個案報道使用該藥物出現(xiàn)NAION，甚至包括1例先天性心臟病嬰兒患者使用西地那非降低肺動脈壓后出現(xiàn)雙眼不可逆性NAION[8-9]。

本例患者為老年男性，既往有高血壓病史。病前服用西地那非為雙眼NAION的促發(fā)因素。服用血管擴(kuò)張藥物后，夜間可出現(xiàn)低血壓，進(jìn)而導(dǎo)致睫狀動脈的灌注壓減低，出現(xiàn)雙眼缺血發(fā)作，故晨起后有無痛性雙眼視物遮擋。該患者發(fā)病后病情無進(jìn)展，結(jié)合眼底典型的水腫及線狀出血表現(xiàn)，以及視野檢查右眼下方水平缺損的特征，予以明確。輔助檢查血液學(xué)檢查及顱腦MRI均為必要，可排除血管炎、梅毒感染及占位壓迫性視神經(jīng)病變。

總結(jié)該病例，為不典型NAION患者：雙眼同時或短時間內(nèi)相繼發(fā)病、無動脈硬化風(fēng)險因素，需要仔細(xì)詢問有無促勃起藥物使用病史，尋找可能造成低灌注、夜間缺氧的高危因素，采取針對性的預(yù)防措施。