多導睡眠監測、睡眠呼吸篩查試驗和心肺耦合分析在兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的診斷價值對比分析△

翟豐 陳潔

(上海交通大學醫學院附屬兒童醫學中心耳鼻咽喉科 上海 200127)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)是指睡眠過程中發生上氣道長時間部分堵塞，伴或不伴間歇性完全阻塞，擾亂兒童正常睡眠通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化，是兒童的一種常見病[1]。根據國內外統計資料顯示，兒童OSAS的發病率為1.2%～5.7%[2-4]。Li等[3]對我國6 447例兒童進行流行病學調查發現，男孩和女孩OSAS的發病率分別為5.8%和3.8%。兒童OSAS的主要臨床表現包括睡眠呼吸困難/暫停、習慣性打鼾、張口呼吸、睡眠覺醒，白天乏力、嗜睡等[5]。OSAS往往以打鼾、睡眠呼吸暫停為首發癥狀，容易被患者忽視，如未能及時干預治療，最終病程長者可引起發育障礙、認知功能異常、心血管系統疾病等多種并發癥，同時還會引發易激惹、進攻性行為、焦慮、抑郁等情緒障礙[6]。當前OSAS的診斷金標準為多導睡眠監測(polysomnography, PSG)[7]，其監測準確度高，監測指標全面。但是由于需要入院治療，檢查排隊周期長以及費用較高，從而限制了其廣泛推廣。如何能夠降低干擾、便捷、有效、真實地檢測睡眠，并滿足大量人群的檢測需求呢？

心肺耦合分析(cardiopulmonary coupling，CPC)是一種基于心電信號的睡眠監測分析手段[8]，是基于心電圖推導的呼吸信號，與氣流變化測出的呼吸、循環具有一致性。既往研究已經證實CPC可作為無條件進行PSG時的替代手段，可用來評估和隨訪OSAS的治療效果[8]。采用可監測血氧飽和度(oxygen saturation,SO2)、心率和體動的手環對患者進行睡眠呼吸篩查試驗(sleep apnea screening test, SAST)，同便攜的CPC設備相配合，使用方便，價格低廉，且排除了睡眠環境變化對睡眠質量的影響，更容易被OSAS患兒和家長所接受。本研究將入組不同程度OSAS患兒，采用CPC、SAST和PSG對患兒的睡眠進行同步監測，通過分析監測結果與OSAS患兒臨床特征的相關性，比較3種不同監測手段在兒童OSAS的診斷和療效評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我科2017年1月1日～12月10日共招募并順利完成臨床研究的2～12歲OSAS患兒212例，平均年齡為(5.8±2.8)歲，平均病程為(13.0±2.8)個月。診斷標準參考2012年美國兒科學會的兒童OSAS診療指南[7]和2007年烏魯木齊兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案[9]。兒童OSAS患者研究對象的納入標準為：①入睡打鼾，伴張口呼吸、憋氣3個月以上；②年齡3～12歲；③除外先天性小頜畸形、先天性腭裂、鼻息肉、心血管疾病、神經肌肉疾病、急性呼吸道感染、嚴重智力障礙、其他急性或慢性炎癥性疾病，以及正在使用抗組胺藥物、鼻部激素、白三烯受體調節劑等藥物治療的兒童。入組患兒需要提供詳細的病史并完成體格檢查。測定腰圍、頸圍、血壓、身高、體重，計算體重指數(body mass index, BMI)，并進行人口統計學的基線調查。

1.2 臨床評估

1.2.1 鼻內鏡檢查 通過纖維鼻咽鏡觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度：堵塞≤25%為1度；26%～50%為2度；51%～75%為3度；≥76%為4度。3度和4度并伴有臨床癥狀的即可診斷為腺樣體肥大。

1.2.2 PSG 診斷為腺樣體肥大的患兒需要在睡眠障礙診治中心接受PSG。PSG監測結果需符合2012年美國兒科學會的兒童OSAS診斷標準[7]。以AHI為標準，對患兒病情嚴重程度評判。重度：AHI>20次/h；中度：AHI 10～20次/h；輕度：AHI 5～10次/h。

1.2.3 SAST和CPC 患兒在行PSG同時手腕佩戴手環(生命體征監護手環)，胸口采用電極貼片將CPC設備(睡眠質量評估系統)貼服于心尖處，于凌晨0:00～7:00予以監測，評估患兒生命體征、SO2、氧減飽合度指數(oxygen desaturation index,ODI3)、腿動等指標。

1.3 統計學處理 本研究同步采用PSG、CPC和SAST監測對患兒的睡眠情況予以分析。配對t檢驗或配對秩和檢驗分析比較不同監測手段測試結果的差異，方差分析或Kwallis秩和檢驗分析比較睡眠呼吸監測結果同腺樣體大小的相關性。

2 結果

2.1 SAST和PSG進行SO2動態監測的對比分析 SAST和PSG得出的ODI3和LSO2相比，差異無統計學意義，提示2種監測手段在評估SO2時具有較好的一致性(圖1)。

2.2 CPC和PSG測得AHI的對比 在所有212例患兒中，CPC監測出的AHI顯著低于PSG(P<0.05)；PSG監測AHI≥10的患兒(中度和重度)中，CPC和PSG得出的AHI差異無統計學意義(P>0.05)；AHI<10的患兒(輕度和亞臨床)中，CPC得出的AHI顯著低于PSG(P<0.05，圖2)。

圖1. SAST和PSG在SO2動態監測時的對比

圖2. CPC和PSG測得AHI的對比

2.3 腺樣體大小與OSAS的嚴重程度相關性 不同腺樣體大小組別中PSG測出的AHI和ODI3在組間差異無明顯統計學意義，提示腺樣體大小同OSAS的嚴重程度無明顯相關性(P>0.05，圖3)。

圖3. 腺樣體大小和OSAS嚴重程度之間的相關性分析

2.4 CPC和PSG的睡眠結構分析結果對比 將CPC和PSG得出的快相睡眠(rapid eyes movement,REM)占總睡眠時間的比例進行對比分析，發現二者差異無統計學意義(P>0.05，圖4)。

圖4. CPC和PSG得出的RDM時間占總睡眠時間的比例對比

3 討論

目前兒童OSAS治療效果主要通過AHI和LSO2的變化予以評估。臨床診療常規建議采用整夜PSG或住院進行心肺睡眠研究對所有患者的睡眠呼吸紊亂進行監測以評估治療效果[10-11]。但是上述方法費用高，且需要預約住院開展，無法進行大樣本量的隨訪研究。此外，雖然臨床工作中常規在術后3～6個月進行睡眠監測，但是具體術后睡眠評估的時間點尚未達成共識[10]。于是，迫切需要尋找便攜、經濟和易于重復監測的睡眠呼吸評估手段。

在本研究中，我們招募患兒和入組的診斷標準參考了2012年美國兒科學會的兒童OSAS診療指南[7]和2007年烏魯木齊兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案[9]。二者對于兒童OSAS的診斷標準和治療方案是一致的，前者對于OSAS的嚴重程度進行了分級，為我們對患兒依據嚴重程度分組提供了依據。我們發現SAST和PSG得出的ODI3和LSO2無明顯差異，提示2種監測手段在評估SO2時具有較好的一致性。SAST所用的手環易于攜帶，費用低廉，且可以連續多夜監測，可以有效消除首夜效應和夜間差異帶來的干擾，較為準確地進行SO2的動態監測。

CPC設備同SAST所用的手環一樣，便攜、經濟，也可以連續多夜監測。我們發現CPC和PSG得出的REM比例差異無統計學意義(P>0.05)，說明CPC能較好地區分REM和正相睡眠。但是通過CPC監測出的AHI顯著低于PSG的結果(P<0.05)。我們將OSAS根據嚴重程度進行分組之后發現，在輕度和亞臨床型OSAS(PSG測得AHI<10)患兒中，CPC得出的AHI顯著低于PSG的(P<0.05)，但在中度和重度OSAS(AHI≥10)患兒中，CPC和PSG得出的AHI無顯著差異(P>0.05)；提示CPC在中重度OSAS患兒的疾病嚴重程度評估中具有較高的價值。而對于輕中度OSAS患兒，CPC可能會導致較多假陰性的診斷。該結果同Guo等[12]的研究結果相符合，提示在臨床工作中對于中重度OSAS患兒可以考慮使用該監測手段。

我們在臨床工作中往往會根據鼻鏡和鼻咽側位片檢查得到腺樣體大小來評估OSAS的嚴重程度，并以此來決定具體的治療策略，但是腺樣體大小同OSAS的嚴重程度是否一定相關呢？本研究以鼻內鏡檢查得到的腺樣體大小對患兒進行分組，發現不同組別中PSG測出的AHI和ODI3在組間差異無統計學意義，提示腺樣體大小同OSAS的嚴重程度無明顯相關性。因此，在評估OSAS嚴重程度時不能僅僅依靠腺樣體大小，還需要結合睡眠監測結果。

本研究仍然有不足之處：①在分析睡眠結構時僅僅采用了REM睡眠時間所占比例1項指標，導致結論較為粗略，仍需進一步比較CPC和PSG 2種手段在分析不同睡眠狀態時候的差異；②本研究所用樣本量仍然不足，在便攜的睡眠監測手段廣泛應用于臨床之前，仍需進行多中心、大樣本的隨機對照試驗以求對其在OSAS診斷和療效評估中的價值進行更加客觀和準確的判斷。

SAST和CPC與PSG相比同樣可以較為準確地評估患兒OSAS的嚴重程度，給治療方案的確定提供參考；在中度和重度OSAS患兒，CPC具有較高的診斷價值，而在輕度和亞臨床型中，CPC假陰性率較高；腺樣體大小同OSAS嚴重程度無明顯相關性，因此評估OSAS嚴重程度時需要將專科檢查和睡眠監測相結合；SAST和CPC使用方便，價格低廉，為OSAS患者尤其是中重度患者在傳統PSG基礎上提供了更多有效、方便和經濟的睡眠呼吸監測手段。