超聲造影在老年周圍型肺占位穿刺活檢中的價值

劉波 韓磊 李婷 王珍芳 管湘平 程顥

近年來，我國肺癌的發病率和死亡率呈明顯上升趨勢，其中≥70歲人群的死亡率最高［1］。美國的一項研究顯示，肺癌發病的中位年齡是70歲，65歲后發病率高達68%［2］。超聲引導下的穿刺活檢耗時短、無輻射，是老年周圍型肺腫塊檢查的首選。與中青年病人相比，老年肺癌病人臨床中晚期分期比例高，出現壞死及肺不張的比例較高［3］。然而，常規超聲僅能顯示緊貼胸壁病變且無法清晰分辨病灶內部結構，如部分病灶位于肺不張深面，內部合并壞死時，可能造成取材不足的結果。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound graphy，CEUS）可顯示病灶內微血管灌注特點，幫助鑒別肺實變組織、腫瘤組織以及壞死組織，指導下一步穿刺活檢。本研究旨在探討利用CEUS技術在穿刺前對老年肺周圍型占位進行有效評估，以期在不增加并發癥的基礎上獲得更高的病理診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年6月至2018年6月我院疑似周圍型肺病變的老年病人75例為研究對象。入選標準：（1）男性≥65歲，女性≥60歲；（2）均經CT（computed tomography）明確診斷為肺外周占位病變，病灶貼近胸膜且與胸壁之間無肺組織，符合經皮肺穿刺活檢標準者。排除標準：（1）穿刺路徑有肺大泡；（2）疑似血管畸形；（3）病人無法控制的咳嗽；（4）有嚴重出血傾向或凝血功能障礙者。將其中行常規超聲引導下穿刺活檢的疑似周圍型肺病變的37例病人作為對照組，男 26例，女 11例，年齡 60～81歲，平均（72.8±5.8）歲，病變平均大?。?.3±1.4）cm。 將先行CEUS后行超聲引導下穿刺活檢的疑似周圍型肺病變的38例病人作為造影組，其中男25例，女13例，年齡61～80歲，平均（73.1±6.3）歲，病變平均大小（5.0±1.2）cm。所有病人均對研究知情并簽署知情同意書，2組病人年齡、性別、病變大小差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器 采用IU-ILITE彩色多普勒診斷儀，配有超聲造影軟件，探頭頻率5.0 MHz。使用全自動活檢槍及一次性18G穿刺活檢針。超聲造影劑采用聲諾維。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：（1）施術者需嚴格掌握穿刺適應證及禁忌證；（2）病人行血常規、術前感染篩查、出凝血時間等項目檢測；（3）對病人進行必要的呼吸功能訓練、體位訓練；（4）仔細分析現有影像學資料，提前規劃病灶穿刺路徑，規避臟器、大血管等。

1.3.2 CEUS方法：依據CT判斷大體位置后，進行常規超聲檢查，觀察病變整體信息，采用肘正中靜脈注入對比劑2.4 mL啟動造影程序，重點觀察病變增強形式及廓清全過程，以鄰近正常肺組織或胸壁軟組織進行對比，評估造影劑進入時間，記錄包塊有活性部分位置、大小及無灌注區域位置、大小等信息，造影后10 min內進行穿刺活檢。

1.3.3 穿刺方法：造影組取材部位選擇CEUS增強區域，盡量避開無灌注區域；對照組選取距離胸壁較近的實性有血供區域（彩色多普勒及能量多普勒）。選擇好進針點后，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后使用超聲引導架引導巴德全自動活檢槍進行取材，取材組織為條狀實性組織，取材次數為2次，如標本不滿意則增加穿刺次數，但總次數不應大于4次，標本固定后送病理檢查。

1.4 超聲評估標準 二維超聲顯示病灶為楔形，內見不連續等號樣星狀或短線狀強回聲等圖像。彩色多普勒顯示規則血流信號，則考慮為肺實變或不張；病灶內出現片狀無回聲，邊界尚清，則考慮為壞死［4］。CEUS病變內出現早期強化且分布均勻，首先考慮肺不張，應對比深部組織有無異常；晚期出現強化且較周圍肺組織提早廓清者考慮為有陽性意義的穿刺區域［5］。

1.5 診斷標準 依據病理結果將診斷定義為確定性診斷、描述性診斷和不能診斷。如病理診斷為惡性腫瘤，診斷即可確立。良性病變診斷和描述性診斷均參考其他影像及隨訪6個月以上確立診斷。病理描述若為組織少或變性壞死組織無法確定診斷者為穿刺失敗［6］。

1.6 統計學分析 使用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 對照組37例病人中，腺癌19例，鱗狀細胞癌7例，小細胞癌1例，黑色素瘤1例，肉瘤樣癌1例，神經內分泌腫瘤1例，淋巴瘤1例，炎癥6例。31例惡性病變中，5例穿刺未發現癌細胞，2例經CT引導下穿刺確診，另3例通過支氣管鏡檢確診；6例良性病變，其中2例穿刺為組織少，無法診斷，4例穿刺為炎性組織，6例抗炎治療后病灶均縮小而確診。

造影組38例病人中，腺癌24例，鱗癌6例，小細胞癌2例，轉移性肺癌3例，結核2例，孤立性纖維瘤1例。29例惡性病變造影顯示不同程度壞死，隨著瘤體直徑增大，出現壞死灶比例越高；3例良性病變造影均勻灌注，1例結核可見小片狀壞死灶。內部壞死7例，病變位于實變肺組織深面3例。

2.2 2組穿刺成功率比較 造影組穿刺成功率顯著高于對照組（P=0.028），而且穿刺成功率與腫塊的大小有關，對于直徑＜5 cm的腫塊，2組的成功率均為100%，對于直徑＞5 cm的腫塊，對照組成功率低于造影組（P=0.026）。 見表 1。

表1 2組穿刺活檢取材成功率情況

2.3 2組并發癥發生情況 對照組氣胸3例，咯血1例；造影組氣胸2例。2組5例氣胸均為少量氣胸，肺組織壓縮＜10.0%，給予吸氧、休息后，氣胸吸收自愈；對照組1例痰中帶血及少量咯血，給予對癥治療3～5 d后好轉恢復，癥狀消失。2組并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=1.317，P=0.518）。

3 討論

周圍型肺病變的性質難以使用臨床表現及影像學手段確診，且老年病人對手術耐受能力差，術前明確診斷以及降低良性病變的手術率顯得尤為重要。周圍型肺病變獲得病理學診斷的方式有CT引導穿刺活檢、超聲引導穿刺活檢2種。CT引導適用范圍廣但具有輻射性。近年來，超聲引導經皮肺穿刺活檢術對于貼近胸膜的周圍型肺結節取得了較高的準確率，避免了輻射的危害。但在不張的肺組織中，壞死組織周圍或內部是否存在腫瘤組織、內部存在壞死組織的腫塊哪部分更適合穿刺，對肺活檢提出了新挑戰。采用對微血流敏感度高、操作實時性強的CEUS有助于操作者準確選取取樣位置［7］。

超聲所使用的造影劑微泡直徑與紅細胞相似，可通過血液循環進入組織毛細血管床參與組織微循環而不彌散入組織間隙，是真正的血池顯像劑，能夠準確地反映組織的血流灌注狀態。這一能力能夠幫助鑒別組織內有活性的組織與壞死區，因此被廣泛應用于需穿刺而二維超聲無法檢出的可疑肝癌灶［8］。Laursen等［9］發現，行CEUS時由肺動脈供血的組織（肺不張、肺炎等）增強顯像較早，而由支氣管動脈供血的組織（腫瘤等）增強顯像較晚，無增強顯像的組織（胸腔積液、壞死組織、血管栓塞組織等）為無血供區。此外，與其他影像學所使用的造影劑不同，超聲造影劑經過肺臟代謝，避免了造影劑所致老年病人腎損傷的概率［10］。

病灶大小是超聲引導穿刺活檢成功率的影響因素之一，＞6.0 cm病變的穿刺成功率約為80.3%［11］。老年肺癌病人就診時病灶多體積較大，其中大病灶成功率低的一個原因是病灶壞死發生率高，而常規超聲不能區分有活性組織和壞死組織。Wong等［12］研究認為造影組檢出壞死顯示率（43.9%）明顯高于常規超聲（6.7%），與本組研究結果一致。本組＞5 cm病變造影發現內部壞死7例，而對照組僅發現2例可疑壞死。另一原因則是大病灶可能是深部病灶并周圍肺不張，而常規超聲無法分辨部分近中央型病變與周圍肺不張，因此造成取樣結果的假陰性率上升。Wong等［12］研究發現對于隱藏在肺不張中的病變，造影組發現率（13.4%）高于常規超聲（1.7%）。而將延遲增強并快退區域作為穿刺部位，穿刺成功率和準確性大大提高［13］。本研究中造影組病變位于實變肺組織內部3例，均得到成功取材，而對照組3例穿刺陰性病例，后期的支氣管鏡證實為中央型肺癌伴周圍肺不張。

超聲引導下經皮肺穿刺活檢的常見并發癥是氣胸和出血，老年病人基礎疾病較多，耐受性差，更易出現并發癥。Rahul等［14］報道CT引導下經皮肺穿刺活檢的并發癥發生率為23.3%，而超聲引導下穿刺活檢的并發癥發生率僅為1.1%，且超聲所需時間較短。本研究顯示，氣胸發生率基本與文獻報道相符，為少量氣胸，而1例咯血為較小病灶，究其原因可能為腫塊直徑小于或等于最小射程時造成了正常肺組織的損傷，且經對癥治療后好轉恢復，癥狀消失，2組間并發癥發生率也無明顯差異，說明對老年周圍型肺占位病人行CEUS引導下穿刺活檢安全性較好。

綜上所述，活檢前CEUS檢查能很好地檢測隱藏在老年病人不張肺組織和壞死病灶中的病變，為篩查穿刺指征和正確引導活檢提供了有用的信息。與常規超聲相比，CEUS評估有助于提高穿刺成功率，這對胸部穿刺活檢具有重要的臨床價值。