胸腔鏡肺活檢確診成人肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥(PLCH)1例

李勁萱，張 順，王 靜

(吉林大學中日聯誼醫院 呼吸科，吉林 長春130033)

朗格漢斯細胞組織細胞增多癥(LCH)是一種病因未明的罕見疾病，其特征是朗格漢斯細胞相似表型的樹突細胞相關組織的浸潤，常形成肉芽腫。單系統LCH在成人常累及肺，是以朗格漢斯細胞增生浸潤為特點的肺間質性疾病，屬于彌漫性囊性間質性肺炎，成人多見于男性，與吸煙關系密切[1]。該病例臨床表現不典型，極易誤診，故該病的早期診斷對患者的治療及改善預后至關重要。本文分析經胸腔鏡肺活檢病理證實的1例PLCH患者資料，以提高對該病的認識。

1 病例資料

患者于某某，男，34歲，因“咳嗽、咳痰、氣短半年余于2018年4月8號入院”，半年前無明顯誘因出現咳嗽、咳黃色粘液痰，量中等，伴氣短，無咯血，未系統診治。13天前上述癥狀加重，并出現右側胸痛，活動后加重，在當地醫院行肺CT提示雙肺肺炎，給予抗感染等治療9天后咳嗽、咳痰癥狀好轉，仍有胸痛，來我院就診，病程中，一般狀況尚可，飲食、睡眠可，大小便正常。體重無明顯變化。吸煙史15年，平均20支/天，未戒煙。否認家族遺傳病病史。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。胸部CT平掃：雙肺部分小葉間隔增厚，雙肺內可見散在無肺紋理透亮區及斑片狀、結節狀密度增高影，邊界欠情，縱膈窗顯示不清。動脈血氣分析(未吸氧)：pO2：87 mmHg，pCO2：43 mmHg。結核感染T細胞檢測：淋巴細胞培養+A抗原刺激試驗+干擾素測定25SFCs/2.5×105PBMC，淋巴細胞培養+B抗原刺激試驗+干擾素測定15SFCs/2.5×105PBMC。抗核抗體、免疫球蛋白、補體、凝血常規、D-二聚體、CRP、常規免疫、抗中性粒細胞胞漿抗體系列、血沉、降鈣素原正常，多腫瘤標志物：NSE 36.16 ng/ml。考慮患者雙肺多發病變，免疫相關檢查未見異常，經動員后同意轉入我院胸外科行胸腔鏡進行肺組織活檢。病理大體所見，A、(右肺上葉結節大泡及部分肺組織)：肺組織一塊，邊緣見吻合釘，大小5.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，胸膜下見囊泡，內充滿氣體，切面局部肺組織內呈蜂窩狀及多個小結節，直徑0.3-0.6 cm。B、(右肺下葉結節大泡及部分肺組織)：肺組織一塊，邊緣見吻合釘，大小6.0 cm×3.8 cm×2.0 cm，胸膜下見多個囊泡，直徑0.5-0.6 cm，肺組織切面見多個灰白色結節，直徑0.3-0.5 cm。病理診斷：鏡下小氣道周圍Langerhans細胞結節樣增生，散在大量嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及分葉核細胞，偶見多核巨細胞。組織學形態及免疫標記結果支持肺朗格漢斯組織細胞增生癥。(嗜酸性肉芽腫)：周圍肺泡上皮細胞非典型增生，并見肺大泡，局灶性支氣管擴張。免疫組化：Vimentin(+)；CD1a(+)；S-100(+)；CD3(-)；CD20(-)；CD68(散在+)；CD34(-)；CK(-)；CK7(-)；TTF-1(-)；CK5/6(-)；Ki-67(5%+)。送檢北京協和醫院病理及基因檢測結果(551889白片X6；IHC X12；HE X14)免疫組化：CD34(血管+)CD68(+)Vimentin(+)；CD1a(+)；S-100(+)。Langerin(+)。B-rafV600E陰性。經協和醫院會診后囑其戒煙，未進行藥物治療。患者病情穩定，于2018年8月13號復查肺CT示雙肺病變較前明顯減輕。

2 討論

2.1 臨床表現PLCH是一種罕見的肺間質疾病，多見于20-40歲成年人[2]，臨床表現不典型，多為非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰，活動后氣短，還可有胸痛、發熱等，肺功能檢查早期可正常，晚期主要表現為限制性、混合性通氣功能及彌散功能障礙，典型肺功能包括VC下降，RV正常或增加[3]。臨床上極易誤診，相關病例的發現多依賴于對可疑患者肺活檢的結果。

PLCH的病因和發病機制尚不明確，吸煙是目前發現的唯一可能與發病有關的流行病學因素，絕大多數PLCH患者有吸煙史或被動吸煙史[4]，現尚不明確煙霧中何種成分可引起細胞炎癥，從而導致肺損傷，期待相關研究的開展。

2.2 影像學表現HRCT對PLCH的影像學診斷有極高的價值，并且能很好的表現出PLCH的病理時期，早期病變以小結節為主，直徑多為1-5 mm，沿支氣管周圍分布，隨著疾病進展，出現囊腔、纖維化、蜂窩肺，囊腔是最常見的表現，例如本病HRCT即有囊腔表現，囊腔壁不規則、厚薄不等，直徑大小不一，呈彌漫性分布，以雙上肺為主，基底部少受累，疾病繼續進展，可發展為肺間質改變，結合患者非特異性呼吸道癥狀及肺功能檢查，易誤診為間質性肺疾病，但間質性肺疾病肺間質改變多位雙下肺近胸膜處，PLCH肺間質改變多為雙上、中肺彌漫性囊腔及結節，肋胸膜處少見，可作為一個與之鑒別的要點，臨床上，HRCT表現為雙上、中肺間質改變、很少累及胸膜的，可酌情行胸腔鏡肺活檢檢查，有利于該病診斷、治療及改善患者預后[5]。

2.3 病理學經支氣管、胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢是確診PLCH的必要手段，表現為病灶內組織細胞間可見大量的朗格漢斯細胞浸潤，其特征為胞質淡染，核仁巨大，具有多形性，有明顯核溝。根據其病理生理過程分為3期[6]:富細胞期、增殖期和纖維化期。富細胞期通常是疾病的早期，表現為朗格漢斯細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和少量中性粒細胞等浸潤。隨著病情進展，慢性炎細胞浸潤、肺泡上皮細胞增生、肺泡腔內大量巨噬細胞浸潤，而朗格漢斯細胞減少，即增殖期。纖維化期是其終末期表現，表現為肺間質纖維化和瘢痕形成，細支氣管阻塞、擴張和囊變，蜂窩肺和肺囊腫形成等。

2.4 治療及預后PLCH目前無特效治療藥物，戒煙是公認的一線治療方法[7]，故所有患者必須戒煙，戒煙后患者肺部病變可能會部分或完全吸收。在部分患者中，盡管PLCH復原，但吸煙相關的COPD所致肺功能可能持續惡化。克拉屈濱是嘌呤核苷類似物，對淋巴細胞和單核細胞具有直接毒性，已被用作第二治療多系統LCH，也可誘導緩解和改善PLCH[8]。其療效及安全性正在評估之中。盡管無證據顯示糖皮質激素對PLCH的效果，但仍有醫生在進展期給予糖皮質激素治療，可能與糖皮質激素抗炎效果有關[9]。晚期PLCH患者從肺移植中獲益，仍有肺移植后疾病復發的病例，尤其是肺移植前存在肺外LCH或移植后恢復吸煙[10]。

總之，PLCH是一種罕見的疾病，病因及發病機制尚不完全清楚。經支氣管肺活檢或開胸肺活檢可以明確診斷，PLCH患者胸部HRCT表現有一定的特征性，尤其是雙上、中肺彌漫性囊腔及結節，對該疾病的早期診斷及評估病理時期有很好的價值。成人PLCH預后具有個體差異性，而且目前尚無有效的治療方法，戒煙可能是唯一的可干預的手段。本例患者經胸腔鏡獲得病理進行免疫組化檢查及基因方面的檢查，通過戒煙4個月后復查肺CT示雙肺病變明顯見好。進一步驗證如果不能應用靶向用藥，戒煙是唯一有效的治療手段。